硬通道微創穿刺引流，治療高齡患者腦出血20例體會

陳銘釗　支宏　丁哲旻　劉曉勇　馮素銀　錢心煒　杭素嫣

【摘 要】 目的 回顧性分析硬通道微創穿刺引流，治療高血壓腦出血20例體會。方法 2016年1月至2018年3月以來，對大于70歲的高齡腦出血患者，CT評估血腫量30-70ml，硬通道微創穿刺引流治療，評估近期后遠期療效。結果 血腫清除率40%-80%，平均58.1%，20例病人中，死亡1例，19例生存，按照ADL療效評定標準：Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例，死亡1例，良好率70%（14/20）。 結論 微創穿刺引流提高穿刺準確率后，治療高齡高血壓腦出血患者，安全方便，治療費用低，療效好，操作方便，適合基層醫院推廣使用。

【關鍵詞】 腦出血 高血壓 穿刺引流術

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

高血壓腦出血是發病率、死亡率和致殘率很高的疾病。隨著人均壽命的延長，高齡老人（大于70歲）發生高血壓腦出血的病例越來越多，本人總結20例高齡的高血壓腦出血患者，給予硬通道微創穿刺引流，評估近期后遠期療效，分析治療中的一些經驗和體會。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料2016年1月至2018年3月以來，我科收治的高齡的高血壓腦出血20例，其中男12例、女8例；年齡71一85歲，平均78.3歲。意識清醒2例，嗜睡5例，昏迷13例。術前GCS評分5-15分，平均8.2分。腦血腫的量較多，30-70ml，平均45.8ml，保守治療恐怕不能平安度過腦水腫高峰期。患者從臨床資料和影像學判斷，基本排除血管畸形、動脈瘤出血和腦腫瘤卒中等非高血壓腦出血的病例，都有高血壓病史，5-30年，平均1.6年。

1.2 治療方法 根據術前頭顱CT，設計頭皮穿刺點和穿刺路線，穿刺點給予放置心電圖的電極片，復查頭顱CT進一步證實穿刺點是正確的。患者頭顱劃線，畫出大腦的矢狀線（大腦左右的分界線），在手術室選擇局部麻醉，選用YL-1型顱內血腫硬通道穿刺針，穿刺時可以垂直大腦的矢狀線方向，保證和手術前規劃路線相同，為保證穿刺的正確率，請助手用手機攝影輔助，即手術拍照功能的“井”字輔助線打開，取其中一根線對準大腦的矢狀線，取另一根垂直的線對準穿刺針，從而保證穿刺針和矢狀線垂直。一般需要從患者頭頂俯視角、患者的水面視角和斜視角等多個方向（起碼大于2個方向）攝影。穿刺成功后，用生理鹽水沖洗血腫腔，利用穿刺針射出的側孔水流，沖洗出血腫，邊沖洗可以邊旋轉穿刺針，使沖洗達到最大效果，并可以適當抽吸血腫。術后3天內可以給與尿激酶的溶液沖洗，尿激酶1至2萬單位保留灌注2到4小時后，打開引流管引流。術后根據復查CT復查的結果，評估剩余的血腫量能否度過平安度過腦水腫的高峰期，如果可以，盡早拔出穿刺針。

2 結果

手術持續時間短，5-20分鐘，平均10.4分鐘。術前GCS評分5-15分，平均8.2分，術后2-3天后評估GCS評分6-15分，平均10.3分，提高2.1分。復查頭顱CT，穿刺針都在血腫腔內，穿刺準確率100%。血腫清除率，3-5天內復查CT評估，血腫清除率40%-80%，平均58.1%，20例病人中，死亡1例，19例生存。采用全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995年）和3個月總生活能力（ADL）對療效進行分析。結果，Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例，死亡1例，良好率70%（14/20），療效較好。

3 討論

隨著社會老齡化的加重，在高血壓腦出血患者中，老年患者所占比例也極高，他們的多器官系統發生退行性變化，生理功能減退，身體抵抗力不足，住院接受治療期間，常發生醫院感染[1]，使死亡率和治療費用提高。王鮮茹[2]等研究發現，年齡≥65歲，有吸煙史、給予留置胃管、血常規檢查白細胞升高、血清白蛋白水平低下、GCS評分過低、腦出血大于60ml 以及血糖水平大于8mmol/l 等均為腦出血患者醫院感染的相關危險因素。高齡患者，一般具有前面的很多危險因素，手術耐受性差，全身一般情況比不上年輕人，恢復慢，并發癥較多。所以必須選擇微創傷的治療方法，加快回復，縮短住院過程，避免或者減小醫院感染的發生。而硬通道穿刺引流治療，手術切口小，手術時間短，平均14.5分鐘，只需要局部麻醉，必要時增加一點鎮靜治療就可以，所以一般病人都可以耐受，不需要全麻，就不需要氣管插管，減輕了老年患者的呼吸系統和循環系統的負擔。

為了提高穿刺的準確率，腦出血硬通道穿刺治療，進行導航和定位，現在有越來越多的用手機來導航，孫國臣等[3]的“基于簡易虛擬現實和增強現實定位的內鏡輔助下清除幕上自發性腦內血腫” ，還有謝國強等[3]的“低成本現實增強技術在高血壓腦出血神經內鏡治療中的運用” ，都是術中以基于安卓手機的圖像融合軟件，將三維可視化的血腫和顱腦外形通過手機攝像頭與患者的頭像實現匹配，可以輔助精準定位血腫的位置，制定優化的穿刺路徑，能有效清除血腫，改善預后。我科運用手機攝影中的“井”線輔助功能，輔助手術中的穿刺定位，可以看做上面方法的簡化版的，其中實質是把手機攝影當做量角器，保證穿刺時垂直于大腦中間的矢狀面，保證沿著術前設計的路線穿刺，本方法穿刺成功率100%，避免了人眼看和自己估算角度的隨意性，提高了穿刺的準確度。該方法不需要專門的軟件，不需要大型的導航設備，適合基層醫院推廣和運用。

年齡大于70周歲，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術效果欠佳，術后恢復慢，并發癥多。老年患者特點是腦萎縮，對腦血腫的保守治療來說有利，硬通道顱內血腫穿刺引流，缺點是血腫不能一下子引流干凈，需要3-5天的過程，并且最后遺留一部分血腫，正好適合高齡患者的腦萎縮的特點，腦子的代償余地大，一般遺留血腫小于30ml，最后都能順利度過腦水腫的高峰期。總的說來硬通道顱內血腫穿刺+生物酶液化術具有定位準確、手術時間短、損傷小、住院費用低等優點，在中老年HICH及急救領域中值得推廣使用[5]。微創穿刺引流提高穿刺準確率后，治療高齡高血壓腦出血患者，安全方便，治療費用低，療效好，操作方便，適合基層醫院推廣使用。

參考文獻

Aaron S Lord，Carl D Langefeld，Padmini Sekar，et al. Infection after intracerebral hemorrhage： risk factors and association with outcomes in the ethnic/racial variations of intracerebral hemorrhage study [J]. Stroke，2014，45（12）：3535-3542.

王鮮茹，肖錚錚，耿曉平，等. 高血壓腦出血患者醫院感染的病原學特點及危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（11）：2461-2463.

孫國臣，陳曉雷，侯遠征，等.基于簡易虛擬現實和增強現實定位的內鏡輔助下清除幕上自發性腦內血腫[J].中華神經外科雜志2017，33（1）：15-18.

謝國強，郭振宇，師尉.低成本現實增強技術在高血壓腦出血神經內鏡治療中的運用[J].中華神經外科疾病研究雜志，2017，l6（3）：221-224.

唐華明，周建國，張建峰，等.兩種手術方式治療高血壓腦出血的對比研究[J].中華急診醫學雜志，2018，27（4）：425-429.