體外超聲波碎石治療輸尿管結石的體會

蘇世軍　王志林

【摘 要】總結：體外超聲波治療輸尿管結石的經驗體會及其應用價值。方法：回顧性分析2014—2016年間426例輸尿管結石患者的治療情況，其中345例行體外超聲波碎石治療成功， 4例體外超聲波碎石效果差，48例輸尿管小結石自行排石，2例妊娠中輸尿管上段結石未體外碎石，6例特肥胖的患者定位不清未體外碎石，6例心肺功能差的建議保守治療，15例輸尿管多發結石建議手術治療。結果：輸尿管結石經體外碎石治療明顯優于手術，通過病例，我們總結體外碎石六大優點，一是治療即時，二是癥狀緩解快，三是治療時限短，四是并發癥少，五是對病人損傷小，六是費用低。對于小于0.5cm的結石經碎石后當天即可排出。而通過外科手術取石術，患者術中、術后風險高，且創傷大，痛苦，并發癥發生率高，費用高。結論 采用體外超聲波沖擊碎石術治療輸尿管結石效果明顯優于外科手術治療輸尿管取石，其碎石成功率高，費用低，并發癥少、預后好，能即時、有效緩解患者的疼痛，提高患者的生存質量和生活質量。

【關鍵詞】：輸尿管結石；超聲波體外碎石。

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

輸尿管結石是泌尿系統常見疾病，多發病，影響結石形成的因素很多。1.男女均可發病，男女比例約5：1，女性易患感染性結石。結石多發生于青壯年，20--45歲發病率最高，20歲以前患尿石癥者少；2.尿石癥的發病與種族有關，有色人種比白種人發病率高；3.高溫作業的人，司機，農民工，久坐辦工人員等發病率較高。4.在山區、沙漠和熱帶地域尿石癥發病率較高。5.如飲食中大量攝入動物蛋白、精制糖，可增加尿路結石形成的危險性；其他如脂肪、嘌呤、草酸、鈣、磷、微量元素、維生素等都會影響尿結石的形成。6.日常生活飲水不足，大量出汗，都會使尿液中鈣和鹽的過飽和度增加，有利于尿結石的形成。反之，大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成。7. 有些尿結石的形成與遺傳性疾病有關，如胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。尿結石的形成有一定的家族傾向性，絕大多數來源于腎臟，包括腎結石、輸尿管結石。由于尿鹽結晶較易隨尿液排入輸尿管和膀胱，由于尿液的沖洗作用，原發性輸尿管結石極少見。當存在輸尿管狹窄，憩室、異物等誘發因素時，尿液滯留和感染會促使輸尿管結石的發生。男性發病多于女性，輸尿管結石大多數為單發，左右兩側的發病率無明顯差異，雙側輸尿管結石占3%---5%。結石的部位以輸尿管下段最多，占50—60%。輸尿管結石的主要繼發病變有尿路梗阻、感染和上皮損傷、癌變等，較大的或表面粗糙的結石，容易凱頓于輸尿管生理性狹窄的部位導致嚴重梗阻，引起梗阻以上的部位積水擴張，并危及腎臟，甚至導致腎功能逐漸喪失而衰竭。輸尿管結石的治療可根據結石的部位、大小、癥狀可采取對癥治療，藥物治療，體外超聲波碎石，外科手術等方法治療。我院2014—2016年間的經體外超聲碎石治療輸尿管結石的患者，碎石療效好，疼痛緩解明顯，生存質量和生活質量明顯提高[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2014--2016年間的輸尿管結石患者426例，426例患者中，本組患者中男性347例，女性79例；年齡16—75歲，平均35.4歲；漢族400例，回族26例；

1.2 臨床表現：突發的腎區疼痛伴肋脊區叩擊痛，輸尿管結石可引起腎絞痛并沿輸尿管行經放射至同側腹股溝，還可累及同側睪丸或陰唇，可伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征及尿道和陰莖頭部放射痛，尿常規可有血尿，伴惡心嘔吐，大汗淋漓，個別有發熱、畏寒、寒戰等全身癥狀。

1.3 診斷 所有患者均經臨床和輔助檢查確診[3]，血常規、尿常規、超聲、腹平片、腎功能等檢查無嚴重的泌尿系感染，同時排除輸尿管畸形、狹窄迂曲、凝血機制異常、肝腎功能異常以及下尿路梗阻的患者。右側輸尿管結石201例，左側輸尿管結石225例，上段261例，中段91例，下段74例。結石長徑0.3—2.5cm。平均長徑1.4cm，凱頓時間<15天，積水程度輕度—中度—重度。

1.4 方法：其中349例確診輸尿管結石，患者適度充盈膀胱[1]，B超檢查確定最佳部位和結石到皮膚的最短距離，必要時在皮膚上做好標記，取患者俯臥位，選沖擊距離4--8 cm，探頭對準標記位置，適當充盈水囊，涂抹耦合劑，在B超定位下再次尋找結石，確定擴張的輸尿管內結石后，行碎石治療。電磁電壓漸升120---150KW，沖擊次數<2000次，治療時間30～40min，結石松散拉長，聲影變弱，術畢。碎石后囑患者多飲水，多運動，給予解痙鎮痛藥，一周后復查了解排石情況及腎、輸尿管積水程度，決定后續治療方案。對直徑小于0.4cm的結石，囑患者大量飲水，以增加尿量，稀釋尿中形成結石物質的濃度，減少結晶沉積，增加尿液對輸尿管的沖洗作用，促進結石排出。同時配合適當的藥物鎮痛、解痙治療[5]。其中2例，輸尿管移行部結石，碎石過程中結石部分擊碎，部分在強烈沖擊作用下，返回腎盂內，待結石再次排入輸尿管后碎石治療；1例輸尿管中段結石，由于腸內容物干擾，定位不準，碎石失敗，等待結石向下移動至輸尿管下段行碎石治療成功。 1例輸尿管上段結石，結石直徑約2.1cm，結石擊碎碎石向下移動，過多地積聚于中下段輸尿管內，出現“石街”，腎盂積水明顯減輕，后經3次碎石后，結石排出。15例腎盂中-重度積水，輸尿管內多發結石，術后4例患者出現輸尿管狹窄、積水，手術風險高，費用高，疼痛緩解時間長。

2 結果

超聲波沖擊碎石345例（占81%）碎石成功，疼痛緩解明顯；外科手術取石術（占4%），手術取石成功，但術后患者痛苦，對患者創傷大，且有個別患者出現輸尿管狹窄，腎盂積水等并發癥，對患者以后生活造成很大影響。小結石自行排出占11 %.

3 討論

尿路結石主要在腎臟和膀胱形成，絕大多數輸尿管結石是在結石排出過程中停留于該處所導致的。結石常見于腎盂輸尿管連接處，輸尿管跨越髂血管處、輸尿管膀胱壁內段，女性輸尿管經過子宮闊韌帶的基底部，男性輸尿管跨越輸尿管處而前3個部位即為正常輸尿管的3個生理性狹窄處。結石沿著輸尿管行經移動，常停留或凱頓于3個輸尿管狹窄處，常以下段輸尿管結石最為多見。尿路結石可引起泌尿系直接損傷、梗阻、感染，甚至會有惡變的可能性。所有這些病理生理的改變與結石的部位、數目、大小、梗阻程度等有關。當輸尿管結石發現較早，體積較小時，患者往往愿意接受藥物、排石顆粒等藥物治療；當結石較大時接受體外超聲波碎石治療。超聲波體外碎石要嚴格把我其適應癥和禁忌癥，適應癥：適用于腎、輸尿管上段結石，中段及下段結石的治療；禁忌癥：結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結石等。過于肥胖、腎位置過高、骨關節嚴重畸形、結石定位不清等，由于技術性原因而不適宜采用此法。體外超聲沖擊波碎石的治療原理是：首先要有沖擊波，沖擊波是由放在水下面的放電器產生的。該放電器放在一個半橢圓球的第一焦點上。聲波通過球壁反射并聚焦在該球的第二焦點上，結石位于第二焦點時，被類似于水的聲密媒質（人的軟組織）所包圍，并被粉碎。因而掌握和使用此項技術還要加強對人員的培訓，嚴格選擇病人，正確定位，選用低能量和限制每次沖擊次數，并重視治療后的處理措施，以提高療效，可減少近、遠期并發癥。超聲波治療泌尿系結石具有安全[4]，簡單，費用低，創傷小患者易于接受等優點。它既克服了開刀取石的缺陷，以及創傷大，費用高，合并癥以及后遺癥多的缺點，又能有效排出結石，可考慮作為泌尿系結石治療的首選方法。

參考文獻

符紅霞 李浩勇 B超定位在體外沖擊波碎石治療輸尿管結石中的應用體會 海南醫學院學報 2009.15（7）780～782頁

高明超 體外超聲波碎石治療輸尿管結石的臨床療效觀察《中國社區醫師：醫學專業》2012年 第15期（第14卷）124-125頁

周永昌 郭萬學《超聲醫學》第五版2006，第37章輸尿管梗阻疾病的超聲定位與病因診斷，810_812頁

陳英 超聲定位體外沖擊波碎石治療泌尿系結石4836例臨床觀察 2013年8月第20卷第16期 32～33頁

呂國慶 高桂萍 1500例腎輸尿管結石的中西醫結合治療 內蒙古中醫藥 2008年第8期32～33頁