完善困難群眾急危重癥醫療救助的幾點思考

蔣步錦　雎勝勇　田小慶

【摘 要】：國家和社會針對那些患病后無力支付醫療費用的困難群眾實施醫療救助政策，減輕困難群眾就醫負擔。本文從醫療機構和醫務人員的視角，探討當前醫療救助對象范圍以及危急重癥疾病的救助現狀，討論醫療救助對象范圍偏小、醫療機構及醫務人員缺乏救助積極性、對危急重癥醫療救助水平偏低的問題，建議拓展醫療救助覆蓋對象，建立危急重癥專項救助基金，調動醫療機構和醫務人員積極性，鼓勵社會慈善解決個案問題，幫助困難群眾及時得到政府、社會的關懷，提高危急重癥救助水平

【關鍵字】：醫療救助 急危重癥

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

隨著社會轉型和歷史進步，不同社會群體因為物質水平、精神層次、身體健康等方面的差異造成的分化日益明顯，由此產生了一部分困難群眾[1]。困難群眾的就醫服務是評價政府醫療衛生事業政策水平的重要指標。政府關于困難群眾的醫療救助出臺了一系列的政策，但從醫療機構和醫務人員的視角探討和研究醫療救助工作較少，特別是對困難群眾急危重癥疾病的救助沒有充分體現以人為本的價值理念。因此，健全醫療救助體系，幫助困難群眾及時得到政府、社會的關懷，對改善民生質量水平和維護醫療公平性有著重要意義。

一 困難群眾危急重癥醫療服務現狀

（一） 困難群眾的界定

目前，我國急需醫療救助的困難人群包括城市和農村最低生活保障對象、農村五保戶和各地方政府規定的符合條件的經濟困難家庭成員。筆者所在的城市位于江蘇省，重點醫療救助對象包括城鄉低保、農村五保、重點優撫對象、特困職工等。該類群眾經濟能力比較薄弱，在需要醫學檢查和治療時如果不能夠及時獲得醫療服務，難以抵御疾病風險。精神病人、身份不明患者，外來務工人員等身處特殊環境，也是醫療工作中常見的特殊人群，是需要緊急救治的特殊人員[2]。

（二） 困難群眾醫療救助情況

2002年10月，政府出臺文件《關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[2002]13號），提出“建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度”，對農村五保戶和貧困農民家庭實行醫療救助。2005年開始試點建立城市醫療救助體系。至今困難群眾醫療救助體系已經逐步建立完善，救助水平逐年提高，尤其是對重大疾病救助初見成效。2015年，筆者所在的城市取消了救助起付線和病種限制，共救助33.63萬人次，支出醫療救助資金7319.26萬元[3]，減輕了困難群眾的醫療負擔。但是從醫療機構及醫務人員視角觀察，部分困難群眾罹患急危重癥后醫療需求沒有得到滿足，無力救治的情況依然存在。

（三） 困難群眾危急重癥醫療現狀

臨床上常見的危急重癥疾病很多，如急性心肌梗死、重癥胰腺炎、失血性休克等。危急重癥疾病起病急、病情變化快、預后結果不好。治療危急重癥一般需要消耗大量的醫療資源并產生巨額的醫療費用，會造成困難患者家庭難以承受的經濟壓力。

筆者統計所在醫院，2015年醫院急診共收治患者1490945名，因患者各種困難原因不能及時繳納急救費用的達到1121例，醫院秉承救死扶傷的精神，為急診病人先行承擔費用，金額達168萬余元，搶救結束后患者沒有補繳的費用達到78.8萬元。2015年醫院重癥醫學科共接診患者502名，其中124名患者因為經濟拮據而放棄繼續治療，有34名患者無力承擔醫療費用，拖欠醫院達到76萬元。至少有105人放棄了治療好轉或痊愈的希望，無論是醫務人員還是患者家屬都感到無限遺憾。

此外，2015年醫院有54名患者因身份無法確認、無民事行為能力監護人不明確等困難原因，只能采取保守治療而沒能實施積極手術治療等措施，不僅延長住院時間，而且降低醫療資源利用效率。

二 對困難群眾危急重癥醫療救助存在的問題

（一） 醫療救助對象范圍偏小

目前筆者所在的城市醫療救助對象主要是城鄉低保、農村五保、重點優撫對象、特困職工等困難群眾。一些遭遇突發性、緊迫性、臨時性的困難的一般群眾被排除在救助范圍之外，如外來務工人員、家庭變故受害、子女升學教育等家庭。這些人群雖然不屬于低?；蛱乩ο?，受經濟發展水平限制，處于低保邊緣的低收入群體未被納入救助的范圍[4]，但是突然事件導致他們生活必需支出增加，使基本生活出現暫時困難，一旦有家庭成員罹患急病、重病，他們缺乏支付醫療費用的能力，生活會出現嚴重的困難。

此外，城市里常有生活無著的流浪乞討人員或精神病人，因突發疾病倒在路邊被路人或120急救車送至醫療機構。該部分人員沒有被福利機構收養或定點醫院收治，身無分文，身份無法核實，政府相關部門難以實施救助。醫療機構對該類患者開放綠色通道，但實施醫療救治后，患者無力補繳醫療費用，最后都由醫療機構承擔。

（二） 醫療機構及醫務人員缺乏救助積極性

提供醫療救助服務的主要是醫療機構及其醫務人員，但現實中，醫務人員并不情愿收治罹患危急重癥的困難患者。原因主要有：①這類人群中大多數認知水平不高，依從性不佳，對于經濟顧慮多于疾病壓力，醫務人員與其溝通醫療措施、風險、費用等需要花費更多的時間和精力；②對于那些無姓名、無費用、無陪護的“三無人員”，不僅醫療機構先行墊付醫療費用，而且醫務人員要承擔起該類患者在院期間飲食照顧等額外工作，由此產生了更多的醫療成本；③一般人罹患急重癥之后都會積極尋求治療，但隨著病情的好轉和醫療費用逐步增加，部分困難人員會產生“逃費”的行為。盡管他們也是生活所迫，但逃費行為確實讓醫療機構和醫務人員很受傷害，以至于還要承擔“看守”病人的工作， 以免患者沒付醫療費用就離走。

（三） 對危急重癥醫療救助水平偏低

一方面，危急重癥病人需要選擇等級較高、技術較強的大型醫院就醫，但為了鼓勵群眾向基層醫院分流，現有政策規定城市大型醫院的重大疾病報銷比例要低于基層醫院。然而，危急重癥患者常因搶救需要直接到大型醫院就診而沒有來得及辦理轉診手續，導致患者得到的報銷比例降低，救助水平降低。另一方面，從醫療的角度看，緊急危重的病癥需要更高級的生命支持設施裝備，更密切的醫療護理措施，而且治療時間較長，預后效果較難判斷，所以需要的醫療費用往往高達數萬元，但實際救助力度無法滿足現實需求。2014年建制至今，筆者所在城市共支出急難家庭救助資金萬元以上的僅有156戶[3]，絕大多數困難人員得到急難救助資金都在萬元以下，對于罹患危急重癥的困難人群可謂是杯水車薪，一些患者無奈放棄了治療愿望。

三 健全醫療救助體系意見和建議

（一） 拓展醫療救助覆蓋對象

享受醫療衛生服務是我國所有公民的基本權利之一，公民在年老、疾病或喪失勞動能力時也有權利獲得國家的物質幫助。建議政府逐步將外來務工人員、留守兒童、失獨家庭等經濟收入略高于低保標準的人群，也納入醫療救助范圍。對于那些遭遇非預期事件、意外傷害、重大疾病或生活必需支出突然增加等特殊原因導致生活陷入困境，難以獲得其他社會救助的家庭或個人給予的應急性、過渡性的救助。

（二） 建立危急重癥專項救助基金

建議政府從政策撥款、醫保結余、慈善捐助等渠道籌集困難群眾危急重癥專項救助基金，制定基金管理使用辦法。當醫療機構接納需要急難危重的困難患者時，由救助基金及時墊付患者部分或者全部搶救費用的，相關費用劃入醫療機構賬戶。當醫療救治結束之后，如被施救人員或其家屬具備經濟償還能力，可由基金管理部門追償，確實沒有能力償還醫療費用的，專項救助基金進行承擔。

（三） 調動醫療機構和醫務人員積極性

醫療機構的廣大醫務人員是政府醫療救助政策最重要的載體之一，最大限度地調動醫療機構及醫務人員積極性對于保障困難群眾醫療救助服務至關重要。建議政府明確公安、民政等相關部門職責，對于罹患危急重癥“三無人員”建立信息檔案，幫助醫療機構尋找其家屬，解決危急重癥產生的欠費問題，解除醫療機構及醫務人員的顧慮。對于每年度醫療救助工作有突出貢獻的單位和醫務人員予以表彰獎勵，使得醫務人員的激勵方向與困難患者的利益協調一致。

（四） 鼓勵社會慈善解決個案問題

政府籌資和支付難以覆蓋所有需要急難救助的對象，個別特殊病例利用大量救助基金也不利于社會公平性。針對需要大量救濟金額的重癥患者，可以考慮社會慈善力量予以補充。早在2013 年國家民政部出臺《關于加強醫療救助與慈善事業銜接的指導意見》提出，建立醫療救助與慈善事業的銜接機制，進一步鼓勵慈善組織開展補缺型和補充型醫療救助[5]。對于醫療救濟制度無法承擔或所需救助費用超過封頂線的重癥患者，可以鼓勵慈善企業或個人“一對一”幫助，以高收入人員幫助低收入人員、富人幫助窮人的形式重點解決個案問題。政府對于慈善企業或個人予以表彰或優惠政策，引導社會形成團結互助、社會共濟的良好社會風尚。

參考文獻

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