慢性腎臟病門診隨訪在縣級醫院的探討

周蓮卉

【摘 要】目的：我院通過建立慢性腎臟病的門診隨訪檔案，減慢慢性腎臟病患者的病情進展，讓病人的隨訪醫生更加了解患者的病情，提高患者的依從性和隨訪的質量。方法：自2017年5月對我院住院診斷慢性腎臟病及外院轉入的慢性腎臟病患者建立隨訪檔案，制定治療方案，記錄隨訪時病人的情況、檢查結果及治療方案的變化。 結果：隨訪1年后，試驗組的血壓、肌酐明顯低于對照組，血紅蛋白和腎小球濾過率明顯高于對照組，差異有統計學意義。 結論：門診隨訪檔案的建立，使醫務人員對患者的病情變化及時了解，及時更改治療方案，延緩慢性腎臟病的進展，減輕病人的經濟和精神負擔，具有科學意義。

【關鍵詞】慢性腎臟病 隨訪檔案

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

慢性腎臟病是指：1、腎臟損傷（結構或功能異常）≥3個月，伴或不伴腎小球濾過率下降。2、GRF<60ml/（min.1.73m2）≥3個月，有或無腎臟損傷證據。近年來，CKD患者患病率逐年上升，全球一般人群的患病率已高達14.3%，我國橫斷面流行學研究顯示，18歲以上人群CKD患病率為10.8%（1-2）.但由于慢性腎臟病早期無特殊臨床表現，我國醫療保健的滯后，導致慢性腎臟病的發病率逐漸提高，而知曉率卻很低。因此，我科借鑒華西醫院的CKD隨訪管理中心的隨訪系統，自2017年5月建立我院慢性腎臟病的隨訪記錄，對病人的治療方案及檢查數據進行登記，并對患者進行慢性腎臟病的知識的簡單培訓，使患者建立信心，從而得到延緩慢性腎臟病的進展的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料：

建檔人群為我科自2017年5月開始診斷為慢性腎臟病1-5期的病人，年齡18-75歲，無精神疾患，能正常應答，自愿參見本項研究的患者，排除進入腎臟替代治療及行腎移植的患者。

1.2 方法：

①建立隨訪檔案：我科出院或外院轉入的CKD1-5期病人，本人持出院診斷書，檢查單（血常規、小便常規、24小時尿蛋白定量、腎功能、內生肌酐清除率、腎臟彩超）到我院腎臟病專科門診，選擇隨訪醫生，由隨訪醫生書寫病人基礎情況，包括：患者姓名，性別，年齡，電話號碼，診斷，體重，重要實驗室數據，用藥方案。若患者為第一次就診，則針對患者慢性腎臟病的不同階段及不同需求進行飲食講解，平素生活注意事項，用藥注意事項，及隨訪醫生的隨訪時間，及發生病情變化緊急就醫的方法和必要性。②擬定隨訪計劃：針對患者的病情，對患者制定不同的隨訪計劃，包括患者隨訪的時間，頻率，需要檢測的項目及相關血液檢查的時間。③擬定隨訪項目：體重、尿量、血壓、血糖、尿蛋白、血紅蛋白、肌酐，eGRF、白蛋白、血鈣、血磷、尿酸。治療方案（降壓、降糖、糾正貧血、護腎藥物及其它）。④結合電話隨訪，對患者病情變化做及時的了解，并給予相應的調整意見。⑤若病情進展、變化快，可收入我科專科病房，行相關方面的治療。⑥對于進入CKD4期的病人，給予患者講解進入腎臟替代治療方面的相關知識，據患者的需求，為患者做不同的通路準備。⑦對即將進入CKD5d期治療的患者，在征求患者同意情況下，在我院為其提供相關的腎臟替代治療，并交腎臟內科專職醫生診治。

1.3 評價方法

比較兩組病人定期隨訪和對照組（僅一年后來隨訪的病人）的血壓、血紅蛋白、肌酐、內生肌酐清除率情況。

1.4 統計學方法

采用Excel軟件建立數據庫，采用 軟件進行處理。計量資料以均數

2 結果：

2.1 兩組病人血壓比較（表1）mmhg/L

2.3 兩組病人肌酐和腎小球濾過率比較（表3）

3 討論

慢性腎臟病（CKD）具有患病率高、知曉率低、預后差和醫療費用高等特點，是繼心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤之后，又一嚴重危害人類健康的疾病（3）。及時對已經發現的慢性腎臟病行定期隨訪顯得尤為重要，并具有必要性。本研究結果顯示，通過對慢性腎臟病病人定期進行隨訪：

3.1 可以改善病人的血壓：

高血壓本身可導致腎損害，也可促進CKD進展，還能引起心、腦及周圍血管的靶器官損害，更使CKD患者預后不良（4）。定期隨訪后，實驗組的血壓維持在正常范圍內，而對照組的血壓均值變化無統計學意義（P>0.05）.

3.2 可以提高血紅蛋白：

貧血不僅在慢性腎臟病人群中發病率高，而且貧血的發生率隨腎功能的下降逐漸增加，當CKD患者進入第5期時貧血已非常普遍（5）。通過CKD的門診隨訪系統，在血紅蛋白小于100g/L，及時使用促紅細胞生成素，并給予有效的鐵劑補充，使患者在生理機能、總體健康、精神健康、生存質量均有所提高。定期隨訪后，實驗組的血紅蛋白高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）.

3.3 可以降低患者肌酐和腎小球濾過率：

慢性腎臟病如能得到早發現、早治療，病情可得到良好的控制，甚至可以逆轉，所以篩查CKD意義很大。本研究通過對隨訪的病人行生活方式的調整，蛋白質、鹽攝入及鈣、磷、鉀、蛋白質及尿酸攝入量方面的健康教育，控制蛋白尿，控制高血壓、高血糖、高尿酸血癥，從而使患者肌酐有所下降。定期隨訪后，試驗組的肌酐明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）.

4 小結

慢性腎臟病是一個需要及時發現，可以預防的疾病，關鍵在于醫務人員長期堅持不懈地做好預防、宣傳及患者的健康教育工作（6）。從而取得患者的信任，建議良好的醫患關系，使患者能夠定期隨訪，醫護人員可根據患者的病情變化及時修改治療方案，最終有效地改善病人的腎功能，提高血紅蛋白，控制血壓，減輕CKD患者的痛苦，延緩到腎臟替代的時間。

參考文獻

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Zhang L， Wang F， Wang L， et al. Prevalence of chronic kidney disease in China： a cross-sectional survey [ J]. Lancet， 2012， 379（9818）： 815-822.

慢性腎臟病篩查 診斷及防治指南.上海慢性腎臟病早發現及規范化診治與示范項目專家組 .中國實用內科雜志.2017年1月第37卷第1期。

馬登艷，張穎君，陳懿，刁永書.多學科整合模式在慢性腎臟病病人門診隨訪管理中的應用.護理研究2016年8月第30卷第8期下旬版。

腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中國醫師協會腎內科醫師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎病雜志2014年9月第30卷第9期。

姚麗沙.實用醫學臨床雜志。2010.11 第7卷第6期。