帶部分甲床的單側或雙側V-Y推進皮瓣修復手指末節皮膚及甲床缺損

魏蘇明，陸征峰，芮永軍，劉宇舟，龔灝

（蘇州大學附屬無錫九院 無錫市第九人民醫院 手外科，江蘇 無錫 214062）

手是我們日常生活中使用最頻繁、最靈活的器官，也是最易損傷的器官。機器磨削、重物壓砸致指端皮膚及甲床缺損在手外傷中比較常見，如何以最小的代價達到最滿意的修復效果一直是手外科醫生追求的目標。手指殘端縫合對手指的功能及外觀影響較大；游離帶趾甲足趾修復手指創面，可獲得良好外形及功能，但需要犧牲一側足趾的部分趾體，且術者需有較高的顯微外科技術及臨床經驗，有一定的手術難度及風險。2014年2月-2016年12月，我們對于末節指體離斷后皮膚及甲床缺損創面，采用帶部分甲床的單側或雙側“V-Y”推進皮瓣修復，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例12指，男7例8指，女3例4指；年齡18～68歲，平均42歲。受傷指別：拇指3指，示指4指，中指2指，環指2指，小指1指。致傷原因：機器沖軋傷3指，磨削傷3指，重物壓傷4指，其他傷2指。軟組織缺損范圍1.4 cm×1.1 cm～1.6 cm×1.3 cm。均有指骨外露、甲基質殘留，甲床缺損，缺損范圍0.5～1.0 cm。受傷至手術時間2～72 h，平均24 h。

1.2 手術方法

手術在指根鞘管麻醉及橡皮片捆扎止血下進行。先行傷指清創術，清除失活組織，根據末節皮膚軟組織及甲床缺損大小及形狀，于末節指腹或側方設計并切取比創面大3.0 mm的皮瓣。若甲床中央缺損，則于兩側方帶入兩側部分甲床的“V-Y”推進皮瓣修復創面。若甲床一側缺損，則于對側設計帶部分甲床的“V-Y”推進皮瓣修復創面。末節指骨予以保留至修復后的甲床遠端平面，術中松止血帶，檢查皮瓣血液循環，并局部止血，調整皮瓣推進、甲床旋轉90°后縫合固定。5/0無損傷縫線縫合仔細對合后的甲床。供區直接縫合，凡士林紗布覆蓋創面。

圖1 術前情況

圖2 術中情況

圖3 術后2周隨訪

圖4 術后1年隨訪

術后給予抗炎、活血對癥治療，觀察皮瓣血供。術后10 d開始逐漸行傷指各關節的主被動活動，術后兩周拆線。

2 結果

本組術后皮瓣及甲床全部成活，無一例發生感染，創面Ⅰ期愈合。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間6～21個月，平均15個月。手指外形良好，指端飽滿圓滑、無疼痛及瘢痕攣縮，皮瓣質地柔軟，指甲光滑平整無甲棘。術后9個月根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評定手功能：優10指，良2指，優良率100%。患者均對手術效果滿意。

3 討論

指尖離斷在手外傷中常見，如離斷指體相對完整，首先在顯微鏡下仔細探查離斷指體內有無可以吻合的血管，通過吻合血管再植修復無疑是最理想的修復方法[2]。但臨床上指尖離斷往往創傷嚴重或毀損，失去了再植的條件。對指體皮膚軟組織缺損的創面以往常采用簡單的指體殘端修復，但勢必會造成患指功能缺損、外形不佳。游離趾甲皮瓣、甲體延長修復甲床缺損[3,4]可獲得滿意的外形及功能，但對術者顯微外科技術及臨床經驗要求較高，且需犧牲一側足趾的甲床，手術難度及風險大，很難在基層醫院開展。對指尖離端傷，周曉等[5,6]應用順行島狀皮瓣及甲床回植修復創面；對指端皮膚軟組織及甲床缺損創面采用指動脈島狀皮瓣加甲床擴大或甲床斷層移植修復[7,8]，及帶部分甲床的指動脈皮瓣修復[9]，可恢復手部良好的外觀及功能。結合以上修復方法，我們應用帶部分甲床的一側或雙側“V-Y”推進皮瓣修復指端皮膚及甲床缺損，避免了手指的短縮及犧牲一側指動脈的不足，可急診手術修復，減少住院治療時間，減輕患者的經濟負擔。

3.1 該皮瓣優缺點

優點：⑴供受區位于同一指體，可一次性完成手術操作。⑵推進皮瓣位于指側方，修復后指端外形及感覺恢復較好，瘢痕較隱蔽，且術后利于早期活動和功能鍛煉。⑶在修復創面的同時，不增加二次創傷。符合顧玉東院士[10]提出的手指皮膚缺損修復原則：首選指側面皮瓣，面積較小的缺損選用推進皮瓣。

缺點：皮膚及甲床缺損，可設計帶入的殘留甲床有限，術前需精細設計手術方案。縫合時甲床需旋轉90°精細對合，術后指甲生長仍小于健側。

3.2 該術式適應證和操作注意事項

周慶文等[11]提出以甲床缺損面積作為分類的重要指標，將甲床損傷分為4度，Ⅰ度：缺損直徑小于0.5 cm；Ⅱ度：缺損直徑 0.5～1.0 cm；Ⅲ度：甲床完全缺損；Ⅳ度：甲床完全缺損合并甲基質損傷。本方法適合于受傷指體甲基質殘留的Ⅱ度甲床缺損創面。手術操作時需注意：若甲床缺損偏一側，則帶甲床的推進皮瓣設計在對側；若甲床缺損在中央，則帶甲床的推進皮瓣設計在兩側，且帶入的甲床以殘留甲床遠端至創面基底平面1/2處的甲床為長度。切取時需切至骨膜淺層，全層甲床帶入皮瓣，并防止甲床與皮瓣鏈接處損傷而影響甲床的血供，縫合時甲床需旋轉90°嵌入缺損處的創面，精細對合。若修復后的甲床長度較小，可行甲床擴大，于甲基質處弧形切除2.0 mm寬的皮膚。末節指骨予以保留至甲床遠端平面，以防甲溝畸形的發生，術后予5/0無損傷縫線精確對合縫合創緣，凡士林紗布包扎。

總之，帶甲床的“V-Y”推進皮瓣是一種修復末節皮膚及甲床部分缺損的、風險小、成功率高、修復效果理想的手術方法，尤其適合急診開展。