第1掌骨橈背側帶蒂皮瓣修復示指末節軟組織缺損

張思平，黃希勤，文娟玲，鄭進財，張樹榮，鐘麗虹

（東莞市清溪醫院 手外科，廣東 東莞 523660）

示指對整個手來說作用僅次于拇指，在日常生活工作中，示指最容易受傷，其末節皮膚軟組織缺損是手外科常見的損傷之一，如果處理不當可導致手指畸形或感覺、活動功能障礙，嚴重影響傷指的外觀及功能，臨床上修復方式多種多樣，各有其優缺點。2013年2月-2017年8月，我科采用第1掌骨橈背側帶蒂皮瓣修復示指末節軟組織缺損（特別是指端及指腹軟組織缺損），經隨訪后發現創面修復效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男30例，女12例；年齡18～50歲，平均33歲。機器軋傷37例，燒傷5例。術前傷指末節軟組織已部分毀損或呈缺損狀態，指骨外露，遠側指間關節主動及被動活動良好。X線片示末節指骨基本完整但有骨外露。臨床診斷：示指末節部分皮膚軟組織缺損傷。傷后至手術時間：1 h～2周。入院前機器軋傷的患者未做任何治療，燒傷患者均在門診換藥處理而未愈合。

1.2 手術方法

患者取平臥位，傷肢外展80°，手術一般在臂叢神經阻滯麻醉下進行，上臂上氣囊止血帶，受區創面予雙氧水、生理鹽水和碘伏沖洗干凈，徹底清創。以第1掌骨基底部橈背側與拇指指間關節橈背側處作一連線為皮瓣軸心線（橈神經淺支的拇指橈側支的體表投影），皮瓣的旋轉點在此軸線上，遠端不超過指間關節近端0.8 cm，根據此旋轉點與示指在掌指關節及近側指間關節屈曲、遠側指間關節伸直狀態時末節貼近大魚際處創面的距離和大小，在軸心線上第1掌骨背橈側皮膚上設計皮瓣的大小及形狀。于皮瓣近端切開皮膚顯露橈神經淺支的拇指橈側支并向近端游離至適宜長度予以切斷，以便與受區神經接合[1]，再將皮瓣兩側切開，在深筋膜層游離并將其向遠端掀起，蒂部帶寬約1.0 cm的皮膚，連同皮蒂向遠端適當游離至旋轉點，注意橈神經淺支的拇指橈側支需帶在皮瓣蒂內，放松止血帶后，徹底止血并觀察皮瓣血運，如果皮瓣血運良好，再將皮瓣旋轉150°覆蓋示指指端或指腹創面，并將已切斷的橈神經淺支的拇指橈側支近端與示指指神經殘端相接合，皮瓣供區直接拉攏縫合，再將皮瓣供區近端拉攏縫合后多余的褶皺皮膚切下修剪成全厚皮片，覆蓋皮蒂創面并縫合幾針固定，關閉所有創面，并將示指末節正常皮膚與大魚際處皮膚縫合一針作為固定線，以保證皮瓣蒂部無張力及防止皮瓣從示指上撕脫。兩周皮瓣成活后再行皮瓣斷蒂術。

1.3 術后處理

術后用繃帶包扎固定傷指掌指關節及近側指間關節于屈曲位2周，抗凝、抗感染、抗微小血管痙攣等對癥治療，必要時給予局部烤燈保溫，密切觀察血運，如發現皮瓣蒂卡壓或扭轉牽拉，及時處理。兩周皮瓣成活斷蒂后，及時加強傷指各關節及傷手其他手指被動和主動屈伸功能鍛煉[2]。有條件的可同時用中藥熏洗傷指促進血液循環、減輕局部腫脹、緩解疼痛、改善關節功能。

2 結果

本組皮瓣全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，無并發癥。術后隨訪3～6個月，平均4個月，皮瓣質地、顏色與受區極為相近，外形滿意，耐摩擦，感覺恢復較快，無瘢痕攣縮，感覺恢復滿意，手指各關節活動正常，按照中華醫學會手外科學分會手功能標準[3]評定，手指功能均為優。

典型病例：患者 男，30歲，因機器軋傷致右示指末節部分缺損，指骨外露，缺損面積為3.0 cm×1.8 cm。行第1掌骨橈背側帶蒂皮瓣修復創面，切取皮瓣面積為4.0 cm×2.0 cm。術后皮瓣成活良好，外形及功能滿意（圖1-6）。

3 討論

圖1 神經體表投影示意圖

圖2 術前傷指創面

圖3 皮瓣設計

圖4 皮瓣修復術后

圖5，6 2周后斷蒂皮瓣外觀

在日常生活及工作中，手頻繁地接觸外界，最容易受傷，對于手部損傷，特別是有組織缺損者，不可簡單地縫合處理，因手部結構精細而復雜，所以要全面考慮創面修復后其外觀及功能的恢復。示指末節皮膚軟組織缺損（特別是指腹缺損）伴骨外露是手外科常見的損傷之一，修復應注意的關鍵技術是重建感覺、皮瓣的耐磨程度及外觀等。臨床常用修復方式多種多樣：⑴腹部帶蒂皮瓣修復[4]，雖然技術要求不高，但皮瓣質量差，不能重建感覺，容易潰爛，而且皮瓣臃腫，外觀欠佳，術后肢體要長時間制動于腹部，生活不方便，而且容易導致傷肢各關節僵硬；⑵鄰指皮瓣修復[5]，雖然可重建感覺，但由于是指背皮膚，皮膚質量差，修復指腹不耐磨，而且損傷了一個健指并要游離植皮，會影響供指外觀及功能；⑶指動脈島狀皮瓣修復[6]，雖然皮瓣質地接近修復的指腹，但他損傷了一根指動脈且不能重建感覺，供區需要植皮，瘢痕過長，對傷指又造成了新的損傷；⑷筋膜蒂皮瓣修復[7]，由于是非生理性皮瓣，皮瓣質量差，感覺恢復差，容易起水皰并潰爛，皮瓣壞死率較高；⑸趾腓側等游離皮瓣修復[8]，技術要求高、手術時間長、術后需要絕對臥床而使很多患者拒絕，并且失敗的風險大，對醫生的顯微外科技術要求較高并要相應的設備保障，很多基層醫院無法開展。

第1掌骨橈背側帶蒂皮瓣修復示指末節軟組織缺損（特別是指腹缺損）較好地解決了這些問題。此皮瓣血供來源于指固有動脈、橈神經淺支的拇指橈側支神經營養血管[9]、拇指背及第1掌骨背靜脈三套血循環系統，有豐富的交通支，血供可靠。此皮瓣帶蒂修復示指末節軟組織缺損，同時使皮瓣上橈神經淺支的拇指橈側支與示指殘端神經相接合建立感覺，很好地恢復手指的外觀及功能，傷指外觀及功能恢復滿意。與上述皮瓣相比，該術式有以下優點：⑴手術操作易掌握，無需特殊輔助器械及材料，基層醫院就可開展，成本低廉，手術時間短，沒有明顯禁忌證；⑵手術安全，皮瓣容易成活，皮瓣質地、顏色與受區極為相近，修復外形滿意，耐摩擦；⑶可以重建感覺并恢復較快，兩點辨別覺3～6 mm；⑷皮瓣不損傷拇指主要動脈及神經，對供區損傷小；⑸皮瓣供區不需要植皮，可直接縫合，療效可靠，外觀和功能恢復滿意。缺點：⑴需二次手術斷蒂，病程有所延長；⑵皮瓣切取面積有限且供區欠隱蔽，手術瘢痕明顯[10]。

手術注意事項：⑴創面徹底清創，預防感染；⑵注意皮瓣的軸心線不要偏離，橈神經淺支的拇指橈側支保留在皮瓣內；⑶解剖暴露皮瓣時，不必將拇指橈側支神經營養血管充分解剖游離出來，只需在皮瓣近端切開皮膚顯露橈神經淺支的拇指橈側支并向近端游離至適宜長度予以切斷，以便與受區神經接合；⑷應根據患者受傷示指長度及缺損面積大小調整皮瓣蒂部旋轉點位置，盡量往近端靠；⑸皮瓣切取時應將背側靜脈納入皮瓣及蒂部，有利皮瓣靜脈的回流；⑹皮瓣縫合應張力適中，固定好示指，以保證皮瓣蒂部無牽拉及張力；⑺皮瓣蒂部小，盡量不要縫合成小管狀，而應充分利用多余皮膚覆蓋皮蒂創面，以免術后腫脹壓迫影響皮瓣血運。

綜上所述，應用第1掌骨橈背側帶蒂皮瓣修復示指末節軟組織缺損（特別是指腹缺損），手術安全，操作簡單，無需特殊輔助器械及材料，皮瓣成活率高，外形及功能恢復滿意，基層醫院就可開展，有很高的臨床應用價值。