游離腓腸內側動脈穿支皮瓣修復虎口軟組織缺損

熊祖國，齊偉亞，張旭陽

（徐州仁慈醫院 手顯微外科，江蘇 徐州 221004)

外傷致虎口區創面常伴骨質、肌腱外露，臨床修復方法很多，但需要恢復拇指外展、內收、對掌等特殊功能。保守治療或單純植皮易導致虎口攣縮，甚至無法治愈；傳統的帶蒂或游離股前外側皮瓣臃腫，常需二次修整，影響虎口區功能。腓腸內側動脈穿支皮瓣(medial Suralartery perforator flap,MSAP)具有皮瓣質地好、不臃腫、外形好的特點，適于修復虎口區創面。它是一種利用腓腸肌肌皮穿支供血，保留腓腸肌，而單獨切取皮膚軟組織的皮瓣，西班牙的Cavadas等[1]較早使用并報道。2014年8月-2017年3月，我科對13例虎口區皮膚缺損伴骨、肌腱外露者，Ⅱ期采用MSAP游離移植修復，獲得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，女6例，男7例；年齡20～60歲。機器沖軋傷3例，電鋸傷3例，交通事故傷4例，熱壓傷3例。受傷原因包括碾挫傷、絞傷、撕脫傷、熱壓傷等。皮膚缺損面積4.0 cm×5.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，伴有骨、肌腱外露。

1.2 手術方法

本組均于傷后7～17 d入院，經早期清創、換藥或負壓封閉引流術等處理，創面相對清潔。采用臂叢神經阻滯和持續硬膜外麻醉，仰臥位。創面徹底擴創、止血。根據虎口區皮膚軟組織缺損的面積大小設計皮瓣，切取皮瓣時應適當放大0.5～1.0 cm。皮瓣設計區域為同側小腿，以腘窩中點與內踝連線為皮瓣軸線，腘窩中點下8.0 cm為皮瓣中心，以此中心為圓心，半徑2.0 cm范圍，此范圍為腓腸內側動脈第1肌皮穿支可能出現的區域[10］，術前于此范圍內行血管彩超檢查，標記血管穿支點，以作術中皮瓣設計參考，皮瓣前內界為脛骨的內后緣，后外側界為小腿后正中縱軸線。手術在充氣止血帶下進行，首先切開皮瓣的內側緣至深筋膜淺層下，將深筋膜淺層與皮膚縫合固定以防兩者之間的血管牽拉損傷，于深筋膜下將皮瓣沿軸線方向向上下兩端及外側游離，直至發現從內側腓腸肌表面穿出的皮支血管，根據穿支點調整皮瓣設計。切開皮瓣上緣及下緣，根據血管穿支點于腓腸肌肌肉中逆行游離追溯血管束至腓腸內側動脈后，根據需要的血管蒂長度向近側切開皮膚軟組織并游離出血管束及血管蒂，切開皮瓣的外側至深筋膜下，會師、切取皮瓣[7］。將皮瓣的蒂部動脈(腓腸內側動脈或其分支)與橈動脈進行端端吻合或端側吻合，蒂部一靜脈與頭靜脈進行端端吻合，蒂部另一靜脈及橈動脈伴行靜脈進行端端吻合。受區修復的同時，將供區分離的腓腸肌用可吸收細線做整形縫合后，供區直接拉攏縫合。

2 結果

本組術后13例全部順利成活，皮瓣供區創面均Ⅰ期直接縫合愈合，減小供區瘢痕。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月，皮瓣色澤與受區相似，虎口區恢復飽滿，無明顯臃腫，外形美觀，彈性良好，皮瓣外形、質地良好。兩點辨別覺為18～32 mm，手活動好，拇指外展角度達70°～90°，拇指外展、內收、對掌活動基本接近正常。

典型病例：患者 男，24歲，右手機器絞傷3 h入院，急診清創，拇主要動脈及指總動脈吻合后17 d，行腓腸內側動脈穿支皮瓣修復術。創面從手虎口區向背側延伸至第2掌骨背側近1/3水平、向掌側延伸至示中指指蹼近側延長線水平，面積5.0 cm×6.0 cm。于同側小腿腓腸肌內側肌腹的遠側半表面，距腘窩橫紋6.0 cm以遠，設計同樣大小皮瓣。解剖發現穿支來源于腓腸內側動脈的外側分支，穿出點距腘窩橫紋8.0 cm，腓腸內側動脈的外側分支與橈動脈行端側吻合，腓腸內側動脈的外側分支伴行靜脈與頭靜脈端端吻合，腓腸內側動脈的外側分支另一伴行靜脈與橈動脈伴行靜脈端端吻合。縫合橈神經淺支與腓腸內側皮神經。供區直接縫合。供區線形瘢痕。術后皮瓣完全成活，隨訪1年，皮瓣不臃腫，對掌、外展活動好，右手屈伸活動好。術后恢復一定的感覺，不影響受區和供區的功能（圖1-8）。

3 討論

3.1 虎口創面的修復方式

圖1 清創后創面

圖2 皮瓣設計

圖3 術中皮瓣穿支血管

圖4 皮瓣切取

圖5，6 皮瓣修復術后

圖7,8 術后外觀

虎口區創面深部常有重要功能結構 (肌腱、血管、骨骼和神經等)的暴露和(或)缺損，臨床修復方法很多。示指近節背側轉移皮瓣切取范圍較小，對于虎口皮膚缺損較大者，虎口開大不充分，效果不佳。橈動脈鼻煙窩穿支皮瓣，其筋膜蒂需旋轉l80°，皮瓣易出現回流障礙，甚至皮瓣壞死。腹部帶蒂皮瓣修復虎口部皮膚軟組織缺損，方法雖簡單，但皮瓣臃腫，感覺較差，需Ⅱ期斷蒂，住院時間長，且上肢長期固定后，易引起肩手綜合征等并發癥。前臂內、外側皮神經營養血管的遠端蒂皮瓣修復虎口部皮膚軟組織缺損，皮瓣感覺較差，蒂部突起，外形臃腫，對外觀影響較大，且前臂創面植皮后遺留瘢痕，不甚完美。而游離股前外側皮瓣修復效果較好，減少了帶蒂皮瓣強迫體位的痛苦，但皮瓣臃腫，外形欠佳，往往需多次整形手術，給患者帶來經濟上負擔，同時損傷股前外側皮神經，導致大腿外側感覺障礙。

3.2 腓腸內側動脈穿支皮瓣的優缺點

優點：⑴血管穿支較恒定，血管蒂長，肌穿支在肌層位置較表淺，順肌纖維方向分離比較容易，手術相對簡單，對供區腓腸肌損傷輕，保留了供區的肌肉組織，不損傷供區的運動功能及感覺。⑵以腓腸內側動脈為蒂，而不是以腓腸肌內側頭為蒂，不影響肢體主要血管。⑶術中未損傷供給肌肉的運動神經，因而保留了腓腸肌內側頭的運動功能。⑷供區位置相對隱蔽，供區切取范圍在6.0 cm內可直接縫合，減小供區瘢痕，不影響供區感覺。⑸腓腸內側動脈穿支為肌皮穿支，可攜帶部分腓腸肌形成肌皮瓣，用以填塞受區的死腔。⑹皮瓣外形較薄，不臃腫、外形好、膚色接近，同時能滿足拇指外展、內收、對掌等特殊功能需求。⑺皮瓣內多數存在支配感覺神經，與受區感覺神經縫合，可良好恢復皮瓣感覺[3-8]。

缺點：⑴血管蒂沿途血管分支相對較多，術中游離血管蒂比較耗時；⑵血管蒂伴行靜脈管徑少數比較粗大，與受區靜脈管徑相差較大，需要精湛的微血管吻合技術。

3.3 腓腸內側動脈穿支皮瓣的解剖學基礎

腓腸內側動脈是腓腸內側肌及其表面皮膚的主要營養動脈[4]，直接起自腘動脈，存在1～2支，多數為1支，經過2.0～5.0 cm行程后，進入腓腸肌內側頭肌纖維深層，與支配腓腸肌的運動神經伴行。肌外長度2.0～5.0 cm，其中長度在3.0 cm以上的占88.2%。動脈干入肌后，沿肌纖維間隙平行下行，又分成內、外兩支，經行于肌層內，內外分支動脈均發出肌皮穿支營養其表面的皮膚。肌皮穿支有1～5支，其中2支比較粗大，分別距離腘窩水平線約8.0 cm和15.0 cm。Thione等[2]解剖學研究認為皮瓣大小以12.9(12.0～15.0)cm×7.9(7.0～9.0)cm 為限，皮瓣平均有1.9個穿支，所有的穿支集中于距腘窩橫紋以遠7.0～18.0 cm范圍內，2支者近側 10.7(8.0～13.0)cm，遠側 16.3(12.5～18.0)cm，大多數(87%)的標本穿支起自于腓腸內側肌的縱中軸線1.0 cm范圍內，66%的分支來源于腓腸內側動脈的內側分支，34%來源于其外側分支。可根據上述數據來設計皮瓣，一般于距腘窩中點6.0 cm遠的腓腸內側肌表面設計。我們臨床發現，13例中9例解剖到2支可用穿支，3例解剖到1支可用穿支；穿支穿出的距離距腘窩橫紋7.0～16.0 cm，多于腓腸內側肌中軸線旁1.0 cm內發出，發自腓腸內側動脈的內側分支，也可是外側分支。一般有兩條伴行靜脈，管徑為3.0～6.0 mm，兩伴行靜脈間常存在粗大的交通支。

3.4 手術注意事項

本組13例均于距腘窩中點8.0～15.0 cm的腓腸內側肌表面設計，將皮瓣的內側緣先切開，在操作中我們發現，如果從皮瓣的內側設計線先切開解剖，則常先解剖到腓腸內側動脈內側支的穿支。一般都能找到1～2條可用穿支(血管的直徑≥0.5 mm)，術前最好采用血管彩超來輔助定位穿支穿出點，減少設計的盲目性。極少出現變異，如有變異，亦有鄰近位置腓腸中央動脈發出的營養穿支為蒂[4]。據報道偶有腓腸內側動脈穿支常見分布區域穿支缺如病例，仍可于小腿后正中線外側區域發現代償血管，血管來源為腓腸外側動脈穿支，以此血管蒂亦可成功完成手術[9]。因此遇到變異時，不要輕易放棄手術。

用于修復虎口區創面的血管蒂不需太長，根據皮穿支血管的發出支，解剖出腓腸內側動脈內、外側支中的一支。腓腸內側動脈內、外分支的直徑為1.0(0.9～1.5)mm，伴行靜脈較為粗大，可達6.0 mm，與受區血管口徑極不匹配，常需要較好的微血管吻接技術，術后要嚴密觀察皮瓣的血供情況。在行血管蒂游離時需避免損傷與之伴行的腓腸肌運動神經。