有限切開復位克氏針內固定治療兒童肱骨外髁骨折

周正虎，巨積輝，胡海洋，鄧偉，李雷

（蘇州大學附屬瑞華醫院 骨科，江蘇 蘇州 215104）

兒童肱骨外髁骨折是兒童常見的骨折，屬于關節內骨折，由于兒童的骨骺尚未閉合，該類骨折常包含有骨骺骨折，且此處為伸肌總腱附著點，骨折后常因前臂伸肌、韌帶等的牽拉，導致骨折塊分離、翻轉移位，且骨折塊較小，復位固定存在一定的難度。對于完全移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折，閉合復位外固定或內固定的療效均不滿意，因此在早期明確診斷的情況下，切開復位內固定是必須的治療措施[1]，可獲得滿意的臨床療效。2014年1月-2016年1月，我們應用小切口有限切開復位克氏針內固定治療Ⅱ、Ⅲ型肱骨外髁骨折患兒12例，獲得滿意療效，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，其中男8例，女4例；年齡2～13歲，平均5.5歲。左側5例，右側7例，均為閉合創傷性肱骨外髁骨折，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，傷后無骨筋膜室綜合征、神經損傷癥狀。致傷原因：走路滑倒摔傷5例，戶外運動摔傷4例，騎自行車摔傷3例。接受手術時間為傷后1～6 h，平均3.6 h。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉或臂叢神經阻滯＋靜脈麻醉，患兒取仰臥位，患肢肩關節外展、內旋，肘關節略屈曲，取以骨折端為中心肘外側切口，采用有限切開，切口長度一般在1.0～3.0 cm，經肱三頭肌和肱橈肌間進入，采用微型骨剝剝離軟組織暴露骨折端，以能夠部分或完全暴露骨折端為宜。需盡量避免過多剝離軟組織，尤其是避免剝離骨折端的骨膜以及肌腱止點，清除骨折端凝血塊及嵌夾軟組織，通過撬撥并牽引復位骨折端后于術中C型臂X線機透視明確骨折的復位情況，選用2～3枚直徑1.5 mm的克氏針經外髁貫穿骨折線至對側近端骨皮質交叉固定。固定后屈伸肘關節檢查骨折固定是否牢固，伸直位檢查肘外翻情況，將克氏針尾部剪短，折彎，埋入皮下，可吸收線逐層縫合并做皮內縫合皮膚。術后前臂中立位肘關節屈曲90°，石膏托外固定。

1.3 術后處理

術后第1天即行腕、肩關節功能訓練及手部各關節的屈伸活動。術后第1天，4周，6周，12周分別攝X線片復查，根據骨折情況，在術后3周拆除外固定石膏托行無負重功能鍛煉，經過4～6周自行功能鍛煉，均能恢復肘關節功能。術后6周門診攝片，根據X線片檢查骨折愈合情況取出克氏針，進行負重活動。

1.4 療效評價

術后嚴密隨訪，記錄患兒主訴癥狀、關節活動、攝片結果。根據內固定取出前隨訪肘關節外觀、疼痛情況及關節活動度，采用Hardacre[2]評分方法進行療效評定。

2 結果

術后12例均得到16～24個月隨訪，平均18.6個月。骨折均達到骨性愈合，肘關節屈曲105°～135°，伸直0°～15°。1例術后8周攝片見外髁輕度膨大性生長，外觀未見明顯畸形，無明顯功能障礙，未做特殊處理。未發生骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、肘外翻、神經損傷等并發癥。術后8～12周采用Hardacre評分標準并根據臨床癥狀、關節活動情況及肢體外觀分為優、良、差三級評價，其中優11例，良1例。

典型病例：患兒 女，5歲，左肘部摔傷致腫痛活動受限2 h入院。查體：左肘部腫脹，內翻畸形，肱骨外髁處可觸及骨擦感，聞及骨擦音，肘關節主被動活動受限，左手各指末梢血運、感覺、運動良好。術前X線片示左肱骨外髁骨折（圖1）；術后1 d X線片示骨折復位良好，內固定可靠（圖2）；術后4周X線片示骨折周圍有骨痂形成，內固定在位（圖3）；術后6周X線片示骨折基本骨性愈合，內固定無松動（圖4）；術后6周拔除內固定后X線片骨折骨性愈合，內固定已取出（圖5）；術后8周外觀示未見明顯瘢痕增生及色素沉著，肘關節屈伸功能良好（圖6）。

圖1 術前正側位片

圖2 術后1 d正側位片

圖3 術后4周正側位片

圖4 術后6周正側位片

圖5 術后6周拔除克氏針

圖6 術后8周功能及切口外觀

3 討論

兒童的肱骨外髁骨折常診斷困難，容易發生誤診、漏診，對于無移位的骨折以及經過關節軟骨的骨折，X線片常無法顯影，且嬰幼兒可因肱骨外髁骨化中心較小而導致漏診。所以在傷后檢查時需認真查體，應積極進行臨床體征的檢查，對于完全骨折的病例體征一般較為明顯。對于懷疑有肱骨外髁骨折的病例，需盡可能拍攝標準的正側位片，必要時拍攝20°傾斜位片[3]，CT、多普勒超聲等檢查也可作為一種簡便快捷的檢查方式來幫助明確診斷，必要時可行MRI甚至關節造影的檢查。在臨床中發現，骨折的實際移位一般比影像學檢查所示要更大，可能由于伸肌總腱的牽拉所致，所以需要結合多種檢查方法，爭取早期準確地診斷，以便及時治療。

3.1 兒童肱骨外髁骨折的治療

肱骨外髁骨折是兒童常見的肘部骨折，僅次于肱骨髁上骨折，處于兒童骨折的第2位，占肱骨遠端骨折的16.9%[4]。此類是伴有骨骺損傷的關節內骨折，治療上應達到解剖或近似解剖復位，否則容易發生肘關節畸形、骨不連、創傷性關節炎等并發癥，從而導致肘關節的功能障礙。目前對于兒童肱骨外髁骨折常采用閉合復位石膏外固定、閉合復位克氏針內固定、切開復位克氏針或可吸收螺釘等內固定，傳統的觀點認為采用長臂石膏閉合復位外固定能夠使兒童肱骨外髁Ⅰ型骨折獲得較好的治療效果，但是有部分學者認為，為了避免骨折的移位，建議采用經皮克氏針內固定治療[5]。也有學者認為，大多數經皮克氏針內固定及手法復位外固定治療的病例，特別是Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于肱骨遠端骨皮質偏薄、肌腱的牽拉，導致復位固定欠佳，而需二次手術切開復位，所以需要重視初次治療[6]。隨著生活水平的提高，人們對骨折的治療要求也逐漸提高，不僅要求骨折的順利愈合，也要求盡可能恢復原有的功能，不影響兒童的學習、生活，盡量減少各種并發癥，所以早期切開復位、有效的內固定對于兒童肱骨外髁骨折的治療具有重要意義。

3.2 克氏針內固定治療的優缺點

相較于可吸收或金屬螺釘、張力帶縫線等固定方式，采用克氏針內固定兒童肱骨外髁骨折在目前的治療方案中，獲得較多的支持與臨床應用。交叉克氏針內固定不僅具備抗側彎、抗旋轉、骨折愈合后易于取出等簡單、穩定、有效且經濟的優點，還由于克氏針針體光滑，對骨骼尤其是骨骺的影響較小，有利于骨折端的生長修復及減少術后骨骺生長發育畸形的發生。但也有學者認為，克氏針內固定容易發生針道感染、針尾部皮膚激惹、假性囊腫形成等并發癥，且有退針的風險[7]，而且采用克氏針內固定容易對尺神經造成損傷，這對手術醫師的操作技能有一定的要求[8]，容易影響患兒獲得良好的預后。克氏針交叉固定能較好地維持骨折塊的穩定性，但是其對骨折端不具有加壓作用，在骨折的對合方面沒有螺釘、張力帶緊密，術后早期需石膏托外固定制動。

3.3 術中軟組織的處理

由于兒童肱骨外髁骨折是伴有骨骺損傷的關節內骨折，其骨折塊的血供常不豐富，所以需注意軟組織的保護。手術入路一般采用經典的肘外側Kocher入路，具有顯露安全、良好、創傷較小等優點，盡可能采用小切口有限切開，結合克氏針撬撥復位。本組病例手術切口均在1.0～3.0 cm，可良好地顯露手術視野，暴露骨折端并取得良好的復位固定。術中需注意保護血運，減少軟組織的剝離，盡可能保留伸肌總腱的附著點，防止骨折塊的缺血性壞死[9]。術后需及時充分引流術區的積血，防止血腫壓迫導致骨折端的移位、局部組織或肢體的缺血。術畢皮膚傷口采用可吸收線間斷縫合皮下組織并行皮內縫合皮膚，以減少術后傷口瘢痕的形成。本組1例因腫脹嚴重采用絲線皮外縫合外均使用此縫合方法，除1例有明顯瘢痕體質導致瘢痕增生明顯外，其余患兒均獲得較滿意的外觀。

3.4 克氏針置入的要求

克氏針一般由外髁骨折塊經骨折線穿向對側近端的骨皮質行交叉固定，術中需盡可能避開骺板，但在實際工作中較難做到，直徑在2.0 mm及以下光滑克氏針通過骺板固定通常不會引起骨質生長紊亂，故不必強求不通過骺板[10]。兒童發育期間肱骨外髁處安全區域有限，因此不宜過多、反復地穿針，本組病例采用2～3枚克氏針固定骨折端。克氏針尾部需包埋入軟組織內，以避免針體對皮膚的壓迫、肘關節早期活動的干擾，也可減輕針道護理的強度、降低術后針道感染及發生骨髓炎的風險，同時可減輕兒童的心理負擔，有助于其功能鍛煉。術后3周拆除外固定石膏托，早期進行功能鍛煉，骨折未發生移位。

綜上所述，在早期明確診斷的情況下，急診采用小切口有限切開復位克氏針內固定治療兒童肱骨外髁骨折，可以減輕患兒骨折后的痛苦，其固定可靠，療效確切，經濟花費低，術后并發癥少，利于患肢的功能及外觀的早期恢復，是一種理想的治療選擇。