第2掌背動脈逆行島狀皮瓣修復示指掌側皮膚軟組織缺損

劉斌，胡學斌，沙亙，何成潔，金東，蘆雋軒，姜黎

（武漢市武東醫院 外科，湖北 武漢 430064）

手指外傷患者日趨增加，手指外傷后造成的肌腱及骨外露患者較多，以往常采用腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣、鄰指皮瓣等修復[2，3]，患者住院時間較長，且皮瓣需Ⅱ期斷蒂處理，不僅增加住院周期及費用，且很多女性患者無法接受術后皮瓣臃腫。Eariey等[3]于1987年首先報道了第2掌背動脈皮瓣，該皮瓣在臨床上逐漸得到了廣泛的應用，并在起初的單純順行皮瓣基礎上逐漸改良發明了逆行皮瓣、島狀推進皮瓣及皮支動脈皮瓣等，均在臨床治療上取得了較好的療效。2013年6月-2016年6月，我科收治示指掌側皮膚軟組織缺損6例，采用第2掌背動脈逆行島狀皮瓣修復示指掌側外傷后肌腱及骨外露創面，皮瓣均Ⅰ期成活，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共6例，男4例，女2例；年齡22～47歲，平均37.4歲。致傷原因：鐵件擠軋傷3例，切割機傷1例，皮帶機絞傷2例。均為示指受傷，患指近、中、遠節皮膚軟組織缺損，肌腱缺損并骨外露。缺損面積：1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯麻醉、氣壓止血帶下手術。患指用雙氧水、活力碘、生理鹽水反復沖洗，剪去污染、失活的組織，徹底清創后，按創面大小、形狀設計皮瓣。皮瓣的旋轉點在第1指蹼緣背側近端1.5 cm處，以掌背動脈走行為軸線，在第2，3掌骨背側之間設計皮瓣，寬度按傷指皮膚缺損大小而定。先作皮瓣近端切口，直達深筋膜表面，牽開深肌腱，顯露掌骨，解剖出掌背動脈及其伴行靜脈。結扎由掌深弓出來的穿支，沿掌背動脈走行游離至指掌側動脈交通處，保護好血管蒂后（蒂部筋膜寬度0.8～1.0 cm），將皮瓣蒂部旋轉至示指創面，修復缺損肌腱并覆蓋創面。注意血管蒂不能扭轉、受壓，蒂部上方皮膚縫合張力不能過大。若皮瓣寬度在3.0 cm以內，供區創面可直接縫合，超過3.0 cm創面需植皮，可取同側上臂內側皮膚，本組中3例創面進行了植皮。條件允許的情況下，可將掌背皮神經與指固有神經手背支接合。術后石膏托固定患指于功能位2周，2周后拆線。

2 結果

6例皮瓣全部成活。2例傷口部分瘢痕形成，稍影響功能活動，其余手指均活動滿意，功能良好。1例皮瓣術后3 d遠端出現暗紫色張力性水皰，給予蒂部上方皮膚拆線、應用擴血管藥物、傷口換藥、限制下床活動、抬高患肢、紅外線微波促進血循環等治療，水皰消退，且未出現皮瓣壞死。術后經6～12個月隨訪，皮瓣外形良好，患指功能尚可。

典型病例：患者女，42歲，因皮帶機絞傷致右示指遠節完全離斷，余掌側皮膚軟組織缺損，清創后，設計4.2 cm×2.5 cm的第2掌骨背皮瓣轉位修復，供區直接縫合。術后半年復查，皮瓣成活，右示指外形與功能恢復滿意(圖1-7)。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3-5 術中帶動脈皮瓣切取

圖6，7 術后供受區外形

3 討論

第2掌背動脈在鼻煙窩底部起自橈動脈的腕背側橫支，外徑為0.8～2.0 mm，起始后即橫過橈側腕長伸肌腱深面，斜行穿過示指指伸肌腱深面，沿第2骨間肌淺面行至示、中指指蹼處，于第2，3掌骨頭平面終于指背動脈，分別供應示指和中指相對應的區域。在指蹼近端1.5cm處與掌深弓的深部穿支吻合支相連，與指掌側總動脈或其分支之間有吻合支[4]。

第2掌背動脈是手背恒定的動脈之一，其與指總動脈、掌深弓的深部穿支存在豐富吻合支，故可在距示、中指指蹼間隙1.5cm處，以第2掌背動脈為軸，制作一皮瓣蒂修復示指掌側皮膚軟組織缺損。Karacalar等[5]報道的第2掌背動脈皮瓣范圍最大為7.0 cm×3.0 cm，此范圍的皮瓣供應相比手部其他皮瓣，可減少較大面積組織缺損時對遠端皮瓣的需求。第2掌背動脈在第2，3掌骨間與掌深弓之間有恒定的近側穿支相連，在指蹼區有恒定的遠側穿支與指總或示、中指掌側固有動脈相連，因此其移植的成活率較高。

示指掌側皮膚軟組織缺損較為常見，處理上比較棘手，常用腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、交臂皮瓣等治療方法，患肢除了需強迫固定3周，還需Ⅱ期斷蒂處理，無法Ⅰ期移植修復肌腱，給患者帶來身體及經濟上較大負擔。使用第2掌背動脈逆行島狀皮瓣，不僅可以Ⅰ期修復示指掌側皮膚軟組織的復合缺損或骨質外露，且皮瓣質量高，耐磨，術后皮瓣不臃腫（皮瓣的厚薄程度與手指皮膚組織接近，修復后外形較滿意），無需Ⅱ期手術，術后早期即可進行功能鍛煉。

皮瓣術后72 h內需加強護理，嚴密觀察皮瓣顏色、張力等情況，發現問題及時處理，避免因皮瓣蒂部受壓造成壞死的嚴重后果。一經發現，立即給予皮瓣蒂部上方拆線、應用擴血管或改善循環藥物、傷口換藥、限制下床活動、抬高患肢、紅外線微波促進血循環等治療，大多能恢復正常。