接合指背皮神經的營養血管皮瓣修復指腹缺損

余得水，張玉明，王德宇，李禎華

（湖州市南潯區人民醫院 骨科，浙江 湖州 313009）

手在人類工作及生活中發揮重要作用，指腹為感覺器官，其缺損后急需恢復感覺及外形功能。2011年6月-2017年7月，我院采用接合指背皮神經的營養血管皮瓣修復指腹缺損12例，療效肯定，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡20～54歲，平均37歲。損傷原因：電刨傷5例，刀割傷4例，擠軋傷1例，其他傷2例。損傷指別：示指5例，中指3例，環指2例，小指1例，拇指1例。均為單側指腹缺損傷，缺損面積1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。手術時機：急診手術11例，亞急診手術1例。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉后，常規消毒鋪巾上氣囊止血帶，對創面徹底清創，清除嚴重污染及壞死組織，雙極電凝受區徹底止血，形成一個相對潔凈的創面。

在患指近節橈側或尺側設計皮瓣，以遠指間關節近0.5～1.0 cm處為旋轉點，指背神經體表投影為旋轉軸，沿指背側脊走行，根據創面大小取布樣放大0.2 cm，裁剪好，皮瓣遠端蒂部設計成“球拍”狀。

首先切取皮瓣外側深達筋膜，至肌腱淺層銳性分離，注意保護腱周膜，逐層找出指神經與指背神經交匯點，切斷指背神經適當留長標記用，根據指背神經走行調整皮瓣軸向，完全切取皮瓣包含指背神經，沿皮瓣的軸旁約0.4 cm“鋸齒”狀切開，在真皮下向兩側游離至皮瓣旋轉點，保留寬0.8～1.0 cm的筋膜蒂，盡量保留1～2條指背皮下靜脈，松止血帶見皮瓣血運佳，再次徹底止血。皮瓣由明道逆行旋轉180°，查看受供區松緊是否適中，隨后找出指神經殘端，適當游離與指背神經斷端接合，在無張力下縫合皮瓣，關閉明道，皮下放置足夠的引流片，以保證充分引流，防止血腫影響皮瓣血運[1]。小于1.5 cm的供區直接閉合，大于1.5 cm的供區缺損需取前臂尺側皮膚，全厚皮片游離植皮，打包加壓。

術后石膏固定制動2周，予以預防感染、活血、解痙、改善微循環等治療，密切觀察皮瓣血運變化，1周后拆包，2周后拆石膏托，加強患指主動及被動功能鍛煉。

2 結果

圖1 術前情況

圖2 術中修復

圖3 術后隨訪

術后12例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣遠端邊緣少許壞死，考慮供血不足，出現皮瓣壞死[2]，經換藥后愈合；1例皮瓣臃腫與其近節供區有軟組織陳舊性損傷有關。本組術后隨訪3～8個月，平均5.5個月，皮瓣外形不臃腫，質軟活動佳，皮瓣兩點辨別覺為4～7 mm。按照中華醫學會上肢功能評定試用標準，手指關節總活動度（TAM）評價標準作運動療效評定，優11例，良1例。

典型病例：患者 男，23歲，因電鋸傷至左環指指腹缺損入院，缺損面積約1.5 cm×2.0 cm，指骨外露，采用接合神經的營養血管皮瓣修復。術后5個月隨訪，皮瓣成活良好，質軟、活動佳，兩點辨別覺為5～7 mm。

3 討論

手指末節指腹皮膚及復合組織缺損在手外傷中常見，選擇的修復方法多種如：“V-Y”皮瓣、指動脈皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等。但“V-Y”皮瓣只適合小面積缺損，指動脈皮瓣需損傷知名動脈，腹部帶蒂皮瓣固定時間長，需Ⅱ期斷蒂，腕橫紋皮瓣及尺動脈腕上支皮瓣等游離皮瓣對顯微技術要求高，考慮指腹皮膚敏感、耐磨等特殊性，對末節指端和指腹組織缺損修復應慎重選擇[3]。

指背皮神經營養血管皮瓣的血供特點：侯春林，張世民等[4]研究發現，皮神經干（支）的血供非常豐富，從神經走行的縱行方向看，皮神經的每一節段和每一段落之間均有很發達的側支循環，包括神經外縱向血管網和神經內縱向血管網，血液沿此縱行的方向，能運行很長距離。張松林等[5]研究發現示指中指近節指背皮神經起源于橈神經手背支，沿指背橈側或尺側緣下行。環指近節指背側橈側半皮神經90%起源于尺神經手背支，10%起源于橈神經手背支，環指近節背側，尺側半及小指指背皮神經起源于尺神經手背支。示中環小指近節指背皮神經變異少，走行恒定，同時橈神經淺支的每條指背分支周圍都有豐富的血運，皮神經與受區指固有神經接合后能恢復部分感覺[6]。

該皮瓣的優缺點：臨床上應用接合指背神經皮瓣修復指腹缺損，能獲得良好的預期效果，曾輝等[7]報道皮瓣帶皮神經可恢復重建受區感覺，與傳統的指動脈皮瓣比較，具有不犧牲指固有動脈和神經，臨床效果滿意等優點。⑴指背神經走行恒定發出，變異少，位置表淺，容易切取，不損傷知名動脈神經。⑵手術一次性完成，無需吻合血管，無需Ⅱ期斷蒂。⑶符合以“寧近勿遠，以次要部位修復主要部位”的原則，皮膚質地相似，神經接合后皮瓣感覺恢復好。缺點：⑴供區大部分需游離植皮，瘢痕明顯影響美觀。⑵指神經血管鏈供血面積小，如果切取過大，可能出現血供不足皮瓣邊緣壞死。

手術注意事項：⑴指背神經血管鏈細小術中不用單獨暴露，筋膜蒂最少0.8 cm寬，保證足夠的靜脈回流。⑵指背神經與遠端指神經斷端縫合時需在顯微鏡下進行，以保證縫合質量，重建手指感覺達最佳[8]。⑶皮瓣蒂部設計成三角形或“網球拍”狀，在蒂部旋轉縫合時以保護蒂部，避免蒂部過緊影響回流。⑷切取時先切開皮瓣近端，顯露指背神經，并校正軸線，以利于皮瓣成活[9]。⑸皮瓣設計盡可能選擇在非功能優勢側以減少對供區的影響。