肌瓣及皮瓣修復脛骨骨外露創面的治療體會

趙雁波，趙聰

（中國人民解放軍第322醫院 骨科，山西 大同 037006）

復雜重度小腿部創傷在臨床常見，2013年2月-2016年1月，我科應用內或外固定架固定重度脛、腓骨開放粉碎性骨折51例，對合并小腿部皮膚軟組織挫裂剝脫性缺損或壞死，致脛骨骨外露的24例創面，行VSD治療后，再行肌瓣、皮瓣轉移修復，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共51例，其中男42例，女9例；年齡21～67歲，平均41歲。致傷原因：交通事故傷28例，重物砸傷23例。均為GustiloⅢ型小腿開放性骨折。左側18例，右側33例。脛骨骨外露軟組織缺損24例，損傷部位：上段14例，中及下段10例。皮膚軟組織缺損創面最大為10 cm×12 cm，骨外露最大創面6cm×4cm。

1.2 手術方法

沖洗槍反復沖洗創面后，過氧化氫、苯扎溴銨、碘伏鹽水反復沖洗創面，仔細清創后，盡可能保留骨碎塊的骨膜連續性。其中9例行切開復位內固定處理，余42例均行有限切開復位外固定架固定，對皮膚軟組織挫裂剝脫或缺損創面，用VSD覆蓋，術后予預防性抗炎、消腫等藥物對癥治療，持續負壓吸引。其中7例Ⅰ期手術后，即有脛骨外露，余17例為皮膚軟組織缺血性壞死，經清創后出現脛骨骨外露創面。24例骨外露病例術后3～6周，經細菌培養陰性，排除感染情況下，行再清創，腓腸肌內側頭肌瓣轉移并結合肌表面全厚皮片植皮修復脛骨上段前側皮膚軟組織缺損伴骨外露14例（圖1-3）；行腓腸神經營養筋膜蒂皮瓣逆行轉移修復脛骨中及下段皮膚軟組織缺損伴骨外露10例（圖4-7）。

腓腸肌內側頭肌瓣：取小腿后方中線縱行切口至深筋膜，保護小隱靜脈及腓腸神經，自中線區分開腓腸肌內外側頭肌腹，盡可能向近側解剖游離，但要注意保護起始處的營養血管，將內側頭肌腹與深面的比目魚肌行鈍性分離，遠端斜行將腓腸肌腱從跟腱膜上切下，因肌瓣近段較寬厚，為避免受壓迫，在小腿中上段前內側斜行切開皮膚全層，并適當向兩側皮下游離，提供寬松的肌瓣轉移通道，使通道寬度及斜度合適，呈明道轉移肌瓣，將遠端腱膜組織置于遠端皮膚下縫合固定。將中近段肌瓣適當與周圍組織間斷縫合固定。肌瓣下置引流管，于股部取全厚皮片植于肌瓣表面，間斷縫合，打包適當加壓固定。小腿后側肌瓣供區切口多可Ⅰ期間斷縫合。

圖1 術前創面

圖2 腓腸肌內側頭肌瓣

圖3 修復術后

圖4 術前創面

圖5,6 腓腸神經營養筋膜蒂皮瓣設計及切取

圖7 修復術后

腓腸神經營養筋膜蒂皮瓣：以腘中點與外踝和跟腱連線中點為軸線，以外踝上7 cm為軸點，于軸 線上按皮膚軟組織缺損范圍或骨外露創面大小設計布樣，并適當放大。畫線后，全層切至深筋膜下，自肌膜面下切取，自近側向遠側仔細解剖游離，至合適長度后，均呈明道轉移皮瓣至受區，間斷縫合固定。皮瓣下置引流管，皮瓣供區大部可間斷縫合，部分行植皮處理。

2 結果

本組病例均經10個月以上隨訪，2例發生慢性骨髓炎，余22例創面愈合良好，肌瓣及皮瓣逐漸有萎縮，小腿外形滿意，12例有骨延遲愈合情況。在腓腸肌瓣組病例中，膝關節屈伸功能無受限，踝足跖屈力無明顯減弱感，在初期行伸膝鍛煉過程中，小腿后側均有不同程度的牽拉不適感。

3 討論

腓腸肌內側頭肌腹長（22.3±3.43）cm，寬（6.10±1.89）cm，厚（1.12±0.32）cm，血液供應來自腘動脈，血管外徑（2.2±0.1）mm，血管蒂長（23.9±2.0）cm[1]，血供豐富，營養血管位置恒定，切取及移位時操作方便，腓腸肌內側頭僅是小腿三頭肌一部分，切斷移位后，對踝足跖屈功能影響小[2]。

脛腓骨重度開放粉碎性骨折，各類組織損傷較重，特別是皮膚軟組織有不同程度的挫裂剝脫損傷，術后感染、皮膚軟組織缺損及缺血性壞死的發生率均較高，術中的仔細清創及減少組織，特別是骨膜的過度剝離至關重要。

對損傷重、骨外露創面較大、周圍組織血運差，特別是創口區尚有炎性滲出的情況，采用腓腸肌內側頭肌瓣順行轉移，其主要營養血管均位于腘窩附近，移行蒂寬大，血管解剖恒定，能保證充足的血供，抗感染能力強，對修復小腿中上段組織缺損、骨外露創面，具有良好的重建修復效果及較小的供區損傷；而腓腸神經營養筋膜蒂皮瓣，對小腿中下段軟組織缺損伴骨外露創面，可轉移及切取范圍較大，修復效果良好[3-7]。

手術注意事項：⑴對重度開放粉碎性骨折，初次骨折的復位固定及二次的肌瓣、皮瓣修復創面手術，仔細清創至關重要，對有骨膜連續的骨碎塊，要盡可能減少剝離，不以骨的嚴格對位對線為手術好與壞的指標；⑵術前嚴格控制感染，充分的術區引流，常規性的創面滲液及分泌物的細菌培養及藥敏試驗檢查，均需進行；⑶在游離腓腸肌肌瓣時，注意保護深層的脛后血管及脛神經；⑷在行肌瓣表面的植皮時，可適當加壓，避免過度加壓。在縫合固定肌瓣、皮瓣時，要在無張力下進行，避免強行牽拉縫合，避免肌瓣、皮瓣蒂區及走行段受壓或過度扭曲，否則，均可影響肌瓣、皮瓣血運，至缺血性壞死情況發生；⑸在肌瓣表面植皮，可觸摸表面溫度，觀察肌瓣血運情況，一般植皮術后5 d，即可拆包，觀察植皮成活情況；⑹在行腓腸肌肌瓣轉移術后兩周內，盡可能減少膝關節的過度屈伸活動，避免腘窩區及轉移肌瓣段受壓，影響血運；⑺常規肌瓣、皮瓣下放置負壓引流管3～7 d，引流液少于10 mL，可拔管。