羥考酮緩釋片聯合舒芬太尼靜滴在重度癌痛治療中的臨床研究

張曉莉，李成彪

武威市人民醫院腫瘤內科，甘肅武威 733000

疼痛是癌癥病人最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質量。癌痛是一種常見的惡性腫瘤并發癥，在晚期惡性腫瘤患者中，60%～80%的患者遭受癌痛的折磨，緩解癌痛不僅是臨床治療的關鍵，也是癌癥患者的基本權利[1]。根據癌痛的規范化治療推薦的口服給藥、按時用藥、按階梯用藥、個體化用藥的相關原則，可使臨床上90%癌痛患者的疼痛得到有效的緩解，但是臨床上仍然有一部分晚期的、ECOG評分≥3分的重度癌痛患者，在服用強阿片類鎮痛藥物達到一定劑量后，出現了嚴重的便秘等不良反應，致使口服藥物無法繼續加量，然而疼痛持續存在，嚴重影響患者生活質量。該研究應用阿片類受體激動劑羥考酮緩釋片聯合舒芬太尼靜滴治療該類重度癌痛患者，獲得了明顯療效。研究中收集自2015年3月—2017年3月在武威市人民醫院腫瘤內科住院的重度癌痛患者84例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均經臨床病理及影像學檢查證實為中晚期惡性腫瘤，NRS評分均≥7分，ECOG評分≥3分，預計生存期在3個月以上，阿片類藥物已耐受，神志清楚，表達清晰，能夠配合臨床治療與療效評估。將84例患者采用單盲數字隨機表法分為兩組，每組42例。其中A組年齡25～80歲，平均(52.01±2.57)歲,B組年齡 22～78 歲，平均(51.23±2.24)歲；A 組男性 25例，女性17例；B組男性26例，女性16例；A組中消化道腫瘤26例，胸部腫瘤8例，其他8例，其中Ⅲ期20例，Ⅳ期22例；B組中消化道腫瘤27例，胸部腫瘤9例，其他6例，其中Ⅲ期18例，Ⅳ期24例。上述兩組患者的一般情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。研究中所選病例已經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 排除標準

除外對該研究中藥物過敏的患者，排除有嚴重合并癥的患者（嚴重心、腦、肺、肝、腎功能不全者），排除有顱腦疾病而有可能導致中樞性呼吸抑制的患者，排除妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

A、B二組分別采用羥考酮緩釋片滴定治療，羥考酮緩釋片（國藥準字J20140125）聯合舒芬太尼(國藥準字H20054172)靜滴治療，方案如下：

1.3.1 羥考酮滴定方法 在原用藥基礎上逐步滴定，首次羥考酮緩釋片服用劑量為10 mg，服藥1 h后進行評估：如NRS＜4分則可繼續觀察；如NRS≥4分，則在首次劑量基礎上增加50%口服，并在1 h后繼續評估，如NRS≥4分，則繼續按照50%的劑量遞增，直至NRS＜4分，達到最佳維持劑量進行維持治療[2]。最后計算達到維持劑量時48 h內羥考酮緩釋片總量。

1.3.2 聯合方法 先予以羥考酮緩釋片10 mg口服，服藥1 h后進行評估。如NRS降低至＜4分則繼續觀察；如NRS≥4分，則同時予以舒芬太尼靜滴，初始劑量為10 μg/h，1 h后再次評估，如NRS降低至＜4分則繼續觀察；如NRS≥4分，則在羥考酮緩釋片前一次使用劑量的基礎上按照50%的劑量遞增，1 h后再次評估，如NRS降低至＜4分則繼續觀察；如NRS≥4分，則在舒芬太尼前一次使用劑量上，按照50%的劑量遞增舒芬太尼，如此循環直至確定最佳維持劑量。

1.4 觀察指標

兩組患者均在用藥48 h后，統計每組患者在達到最佳維持劑量時的阿片類藥物的增加劑量，把羥考酮緩釋片與舒芬太尼所用劑量按照比例換算成嗎啡劑量進行比較：換算原則為10 mg的羥考酮緩釋片對應等效的20 mg即效嗎啡片，靜脈舒芬太尼10 μg鎮痛等效10 mg嗎啡；評價治療前后患者的疼痛緩解狀態、不良反應。

1.5 療效標準

完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，輕度緩解(MR)，無效(NR)。計算總有效率=(CR+PR)/42×100.00%。

1.6 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據統計分析，計數資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛緩解后增加的阿片類藥物劑量比較

A 組 (66.23±4.56)mg/d，B 組 (55.24±2.18)mg/d，B組劑量較A組明顯降低，差異有統計學意義(t=14.091 6，P＜0.05)。

2.2 鎮痛療效比較

B組總有效率比A組略高，但二組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者鎮痛療效比較[n（%）]

2.3 不良反應比較

B組的便秘發生率明顯低于A組，二組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，其余不良反應率在A、B二組中比較，均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的不良反應比較[n（%）]

3 討論

鹽酸羥考酮緩釋片作為一種強效阿片類半合成鎮痛藥物，廣泛應用于國內外中重度癌痛患者[3-5]。羥考酮口服吸收良好，生物利用度為60%～87%。羥考酮的使用無極量限制，鎮痛作用無封頂效應，僅受限于其不能耐受的不良反應[6]。文獻報道[7]顯示，在應用羥考酮緩釋片后1 h內，有91.7%～93.1%的癌痛患者可獲得疼痛控制。但控釋相的存在可導致羥考酮在體內的代謝時間延長，在滴定治療過程中由于用藥劑量提升可能出現體內藥物蓄積，增加不良反應發生風險。往往在重度癌痛患者的鎮痛中，因藥物劑量不斷增加，而伴隨不良反應的越來越重，繼而出現患者因無法耐受嚴重不良反應而出現羥考酮緩釋片劑量不足、鎮痛效果不理想等問題。臨床研究表明，以羥考酮緩釋片作為背景，用藥聯合短效阿片類鎮痛藥治療，不僅能夠快速控制疼痛，還可縮短滴定治療時間與滴定周期，減少醫護工作量，提高患者的治療依從性[8]。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑，分布半衰期隨著藥物劑量增加在2～5 min到35～75 min不等，鎮痛起效快,提高患者的治療依從性[9-10]。該研究中，在治療阿片類藥物已耐受的重度癌痛患者時，A組采用羥考酮緩釋片滴定治療，B組采用羥考酮緩釋片聯合舒芬太尼靜滴治療，雖然兩組在鎮痛效果中無明顯差異，但兩組患者在疼痛緩解后增加的阿片類藥物劑量和引起的便秘不良反應中有顯著差異：藥物劑量上A組 (66.23±4.56)mg/d，B組 (55.24±2.18)mg/d，B組劑量較A組明顯降低，差異有統計學意義(t=14.091 6，P＜0.05)；在眾多不良反應中除嗜睡乏力發生率略有增加外，其余均表現出降低的趨勢，尤其以最常見的便秘不良反應最為顯著（P=0.000）。龐華春等人[2]在《羥考酮緩釋片聯合嗎啡片滴定方案治療中、重度癌痛的臨床研究》中可見單用羥考酮緩釋片組便秘發生率為23.81%，羥考酮緩釋片聯合嗎啡片滴定組為11.90%，均比該研究中羥考酮緩釋片聯合舒芬太尼靜滴治療組的便秘發生率（9.52%）為高。

綜上所述，應用羥考酮緩釋片及舒芬太尼靜滴聯合治療阿片類藥物已耐受、但疼痛持續存在的重度癌痛患者，能夠有效的控制疼痛，不但減少用藥劑量，而且減輕了不良反應，值得臨床推廣應用。