卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡手術卵巢功能保護臨床探究

林桂蘭　楊進瓊　盧少紅　蔡浩然

【摘要】 目的：探究卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡手術采用不同止血方式對卵巢功能保護的臨床價值。方法：選取本院收治的卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡手術患者62例，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各31例。對照組采用雙極電凝止血，觀察組采取腹腔鏡下縫扎止血。比較兩組手術指標、手術前后性激素水平（AMH、LH、E2、FSH）以及隨訪卵巢儲備功能（Fo、PSV、OV）。結果：觀察組術中出血量、手術時間均多于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后，觀察組AMH、E2、LH、FSH均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后隨訪1、6個月，兩組術側Fo、PSV、OV均低于健側，但觀察組術側Fo、PSV、OV均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡手術會損傷患者卵巢儲備功能，而采取腹腔鏡下縫扎止血可有效保護卵巢儲備功能，且優于電凝止血，因此值得應用推廣。

【關鍵詞】 卵巢子宮內膜異位囊腫； 腹腔鏡手術； 卵巢功能保護

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of different hemostasis methods for protection of ovarian function in laparoscopic surgery of ovarian endometriotic cysts.Method：A total of 62 patients with ovarian endometriosis cysts treated in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，31 cases in each group.The control group was treated with bipolar electrocoagulation，and observation group with laparoscopic suture and hemostasis.The surgical indicators，sex hormone levels before and after surgery（AMH，LH，E2，FSH） and ovarian reserve function during follow-up（Fo，PSV，OV） between the two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss and operative time of observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After surgery，the levels of AMH，E2，LH and FSH in observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After 1 and 6 months of postoperative follow-up，the Fo，PSV and OV of operative side in two groups were lower than those of normal side，and the Fo，PSV and OV of operative side in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery for ovarian endometriosis cyst can damage the ovarian reserve function，and laparoscopic suture hemostasis can effectively protect the ovarian reserve function，and it is better than electrocoagulation to stop bleeding，so it is worthy of application.

【Key words】 Ovarian endometriosis cysts； Laparoscopic surgery； Ovarian function protection

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.009

在臨床婦科中，子宮內膜異位癥是一種常見病、多發病，且多發于育齡期婦女（為10%～15%）[1-2]。該病癥根據不同位置分為深部浸潤型、卵巢型、腹膜型，其中最常見的類型為卵巢子宮內膜異位囊腫，且以不育、包塊、疼痛為主要臨床表現[3-5]。目前在臨床治療卵巢子宮內膜異位囊腫患者的過程中，首選方案為腹腔鏡手術，而由于卵巢子宮內膜異位囊腫致密粘連者正常卵巢組織，因而手術會破壞卵巢，并降低其儲備功能，從而造成卵巢功能早衰以及影響患者生育[6-8]。本文即對卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡手術采用不同止血方式對卵巢功能保護的臨床價值做了探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年1月本院收治的卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡手術患者62例。納入標準：均符合WHO規定的有關卵巢子宮內膜異位囊腫的相關診斷標準；均經臨床影像學檢查確診；均知曉試驗并自愿參與本次研究。排除標準：排除合并嚴重肝腎功能障礙者；排除精神疾病者；排除哺乳期、妊娠期婦女；排除術中不配合者。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各31例。本次研究經過醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 兩組患者均實施卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡下剝除術，待囊腫剔除后，對照組采用雙極電凝止血，即對破壞子宮表面、卵巢、腹膜等微小病灶等采用雙極電凝直接燒灼，邊止血邊沖洗，待看清出血部位后將電凝鉗夾住，邊電凝邊沖洗吸引，以防對正常卵巢組織產生損傷，術后對盆腔采用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗。而觀察組采取腹腔鏡下縫扎止血，即對卵巢創面采用薇蕎可吸收縫合線縫合止血，進針部位為卵巢創面最低處，縫合方式為連續螺旋式，縫合時分別對應髓質、皮質，以保護卵巢正常解剖形態，減少正常卵巢組織損傷。注意術中輕柔剝離，減少有功能的卵巢組織丟失；圍術期應用抑制卵巢功能類藥物，減少術中出血。

1.3 觀察指標 比較兩組手術指標（術中出血量、手術時間）；采用放射免疫法對患者手術前后采血測定性激素水平變化，包括抗苗勒管激素（AMH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、卵泡雌激素（FSH）；術后隨訪1、6個月經陰道超色多普勒超聲檢測卵巢儲備功能改善情況，包括竇卵泡數（Fo）、卵巢間質動脈血流的收縮期峰值（PSV）、雙側卵巢體積（OV）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組年齡20～45歲，平均（32.9±7.5）歲；觀察組年齡21～46歲，平均（33.4±6.8）歲。兩組年齡資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組術中出血量、手術時間均多于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組肛門排氣時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后性激素水平比較 術前，兩組性激素指標水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組AMH、E2、LH、FSH均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組卵巢儲備功能比較 術后隨訪1、6個月，兩組術側Fo、PSV、OV均低于健側，但觀察組術側Fo、PSV、OV均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位，其特點如下：生育年齡婦女的多發病，主要引起疼痛及不孕；發病率有明顯上升趨勢；癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例；病變廣泛﹑形態多樣；極具浸潤性，可形成廣泛、嚴重的粘連；激素依賴性，易復發。子宮內膜異位如果得不到及時的治療，子宮內膜就會不斷地發展蔓延，會慢慢地形成卵巢、輸卵管和盆腔的異位子宮內膜囊腫，引發輸卵管和周圍的組織發生粘連，卵巢粘連或卵巢子宮內膜異位囊腫破壞正常卵巢組織妨礙排卵，盆腔粘連造成卵巢與輸卵管傘部隔離，卵子不能進入輸卵管。卵子無法進入，就不能完成受精，導致不孕的發生。而且由于子宮內膜異位的發生，使受精卵無法正常的到達子宮內，而是積累在了輸卵管內發育，就形成了宮外孕的發生，宮外孕會引起女性大出血，威脅著女性生命。所以對于子宮內膜異位癥大家在平時要積極預防，及早治療。這種異位的內膜在組織學上不但有內膜的腺體，且有內膜間質圍繞；子宮內膜異位癥在功能上隨雌激素水平而有明顯變化，即隨月經周期而變化，但僅有部分受孕激素影響，能產生少量“月經”而引起種種臨床現象。患者如受孕，異位內膜可有蛻膜樣改變。這種異位內膜雖在其他組織或器官內生長，但有別于惡性腫瘤的浸潤。子宮內膜異位癥發病的高峰期在30～40歲，但實際發生率遠較臨床所見為多。如在因婦科其他病行剖腹探查時及對切除的子宮附件標本仔細做病理檢查，可發現20%～25%患者有異位的子宮內膜。

目前在臨床上，卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡手術中最常用的兩種止血方式為縫扎止血和電凝止血，后者因操作簡單、對鏡下縫合技術要求較低，簡便快捷等獲得了廣泛應用[9-10]。但隨著有關術后卵巢功能早衰研究的不斷深入，以及腹腔鏡技術的廣泛應用，對于卵巢儲備功能是否受到電凝止血影響受到廣泛關注[11-12]。有研究表明，卵巢儲備功能的維持主要受卵巢血供的影響，而剝除術后卵巢皮質與囊腫的緊密粘連受損，則其血管發生破裂，因而可發生廣泛性創面滲血、出血[13-14]。若術中止血方式為雙極電凝，則操作時間較長，頻率較多，因而會造成靠近電凝組織凝固過度，并損傷血管和組織，同時還會引起局部粘連，進而對卵巢血供產生影響[15-16]。而作為卵巢儲備功能重要的評價指標，血清性激素水平的高低與其儲備功能關系密切[17-18]。一般當卵巢儲備功能降低時，則患者血清中雌激素水平降低，同時負反饋調節垂體的作用消失，因而LH、FSH等升高；而月經周期較小波動時，則AMH呈現相對穩定，因而是比較客觀、靈敏的評價卵巢儲備功能的指標，目前臨床檢測卵巢功能的常規項目為Fo、PSV、OV等[19-20]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、手術時間均多于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后，觀察組AMH、E2、LH、FSH均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后隨訪1、6個月，兩組術側Fo、PSV、OV均低于健側，但觀察組術側Fo、PSV、OV均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結合文中數據可以看出，兩組術后均存在AMH、E2下降、LH、FSH上升及Fo減少、PSV減慢、OV減小等，表明患者受到不同程度的卵巢儲備功能損傷，而通過采用縫扎止血可顯著降低對卵巢儲備功能的影響。因此可以看出，卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡手術中實施縫扎止血對于保護卵巢儲備功能具有積極價值和意義。

綜上所述，卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡手術會損傷患者卵巢儲備功能，而采取腹腔鏡下縫扎止血可有效保護卵巢儲備功能，且優于電凝止血，因此值得應用推廣。

參考文獻

[1]陳金玲.517例腹腔鏡下卵巢良性囊腫剝除術后患者隨訪資料分析[D].石河子：石河子大學，2017.

[2]趙昆.腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術對卵巢的損傷及保護研究進展[J].四川醫學，2017，38（5）：589-592.

[3]王方方.卵巢良性囊腫對卵巢儲備功能的影響分析[D].鄭州：鄭州大學，2017.

[4]周楓.卵巢子宮內膜異位囊腫繼發卵巢纖維化的機制研究[D].杭州：浙江大學，2017.

[5]孟穎.不同方式的腹腔鏡下卵巢型子宮內膜異位囊腫剝除術對卵巢功能的影響[D].石家莊：河北醫科大學，2017.

[6]張蒙蒙.卵巢型子宮內膜異位癥保守性手術治療后復發相關因素的分析[D].石家莊：河北醫科大學，2017.

[7]陳敏，王遠菊，王彩霞.腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術前使用GnRH-a預處理對卵巢儲備功能的影響[J].現代婦產科進展，2016，25（10）：772-774.

[8]郭舟群.腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術對卵巢儲備功能影響的研究[D].石河子：石河子大學，2016.

[9]王娜娜.活血中藥抑制盆腔子宮內膜異位癥保守術后復發的療效評價[D].北京：中國中醫科學院，2016.

[10]李芳，甘曉衛，曹云桂，等.腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除聯合CO2激光消融術對卵巢儲備功能的影響[J].中國微創外科雜志，2015，15（6）：518-521.

[11]葉麗虹，方雅琴，田國琴，等.腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術聯合使用GnRH-a對卵巢儲備功能的影響[J].現代婦產科進展，2014，23（3）：171-174.

[12]張華.腹腔鏡雙側卵巢子宮內膜異位囊腫剔除手術對卵巢儲備功能及生育的影響[J].中國婦幼保健，2013，28（33）：5538-5540.

[13]張勝華.腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術對血清AMH水平影響的研究[D].上海：第二軍醫大學，2013.

[14]袁英.腹腔鏡卵巢囊腫剝除術對卵巢儲備功能影響的研究[D].上海：復旦大學，2013.

[15]周麗.腹腔鏡手術輔以諾雷德治療卵巢子宮內膜異位囊腫120臨床分析[J].中國醫藥指南，2012，10（16）：136-137.

[16]張國翔.月經不同時相腹腔鏡卵巢囊腫剝除術對卵巢影響的研究[D].濟南：山東大學，2012.

[17]王雅芬.卵巢囊腫剝除術對卵巢儲備影響及助孕治療結局的meta分析[D].濟南：山東大學，2012.

[18]葉遠征.腹腔鏡不同術式治療卵巢子宮內膜異位囊腫療效的系統評價[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2012.

[19]趙晶晶.補腎活血法對卵巢囊腫剔除術后卵巢儲備功能干預的研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2012.

[20]史精華，冷金花，李孟慧，等.腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術對卵巢儲備功能及生育的影響[J].協和醫學雜志，2011，2（2）：124-128.

（收稿日期：2018-03-22） （本文編輯：董悅）