開顱視神經減壓術與內鏡下視神經減壓術療效的Meta分析*

蘇家豪，林少華，王輝，林其昌，李亮明，劉惠嬌

（1.中山大學附屬第三醫院 神經外科，廣東 廣州 510630；2.中山大學附屬第一醫院 神經內科，廣東 廣州 510080）

創傷性視神經損傷是神經外科一種常見的疾病，常造成患者嚴重的視力障礙、遺留嚴重后遺癥[1]。國內外研究顯示，創傷性視神經損傷發生率在閉合性顱腦損傷中約為2%～6%。針對該病臨床常采用視神經減壓術打開視神經管減輕視神經壓迫，從而改善患者預后[2]。目前存在兩種廣泛應用的手術方式（開顱手術和神經內鏡下視神經減壓手術），針對兩者手術效果如何仍存較大爭議[3]。本研究旨在對比開顱及內鏡下視神經管減壓術對創傷性視神經損傷的治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準

納入標準：①公開發表的病例對照及隨機對照實驗回顧性研究病例報道；②研究對象為顱腦損傷引起的視力障礙患者；③術后采用開顱或內鏡下視神經減壓術進行治療；④具有完整的隨訪數據（術后視力恢復情況及并發癥等）。排除標準：①其他疾病引起的視神經壓迫；②重復文獻；③病例數＜5例。

1.2 分組

根據手術時機、是否存在是神經管骨折、術前視力對納入結果分為手術時機＜7 d組及≥7 d組；術前存在視神經管骨折組及無視神經管骨折組；術前視力無光感（no light-sensitive, NLS）組及術前視力＞NLS組。分別對各亞組進行Meta分析尋找各亞因素與手術效果的關系。

1.3 檢索策略

計 算 機 檢 索 以“transnasal endoscopicoptic decompression”“TEOND”“traumatic opticneuropathy”“TON”“decompression of optic canal”“endoscopy”“surgical interventions”“transcranial decompression”為英文檢索詞。檢索Pub Med的（1980年1月-2017年5月）、EMbase（1980年1月-2017年5月）、Cochrane臨床試驗數據庫（2017年第2期）；以視神經管減壓術、神經內鏡、經顱視神經管減壓術、外傷性視神經病及外傷后視神經損傷為中文檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM，1980年1月-2017年5月）、維普網（VIP，1980年1月-2017年5日）、中國期刊網全文數據庫（CNKI，1980年1月-2017年5月）及萬方數據庫（1980年1月-2017年5月）。計算機檢索采用主題詞與自由詞相結合方式，并根據具體數據庫進行調整。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2位研究人員（SJHBYY）獨立閱讀納入研究的題目和摘要，在排除不符合納入標準的研究后，對可能符合納入標準的研究索取全文閱讀，以決定是否符合納入標準。2位研究人員交叉逐一核對獨立納入文獻的結果，存在分歧又難以確定是否納入的文獻通過討論或與第3位研究人員協商確定。使用預先設計好的資料提取表提取文獻信息，包括題目、作者、發表日期及文獻來源，研究對象的一般情況、干預措施及結局指標。

1.5 統計學方法和質量評價

采用Comprehensive Meta Analysis統計軟件進行Meta分析。對納入文獻中的有效率、并發癥發生率、感染發生率的異質性分析分別進行χ2檢驗。若異質性檢驗P＞0.05，認為數值為同質性，則采用固定效應模型；若P≤0.05，認為存在異質性，采用隨機效應模型。計數資料采用O^R值及其95%可信區間作為效應量，計量資料采用加權均數差作為本研究的效應指標，各效應量均以95%可信區間表示。若研究間存在臨床異質性者，只對其進行描述性分析。必要時采用敏感性分析來檢驗結果的穩定性。方法學質量評價參照The Newcastle Ottawa Scale非隨機試驗質量評價標準，對納入的臨床對照試驗進行質量評價。

2 結果

2.1 文獻的檢索及錄入

本研究經文獻查閱共納入相關文獻3 067篇，經閱讀標題將2 046篇文獻排除；閱讀摘要后排除864篇，剩下157篇文獻在閱讀全文后因隨訪不達標及文獻重復再剔除117篇，共納入文獻40篇[1-40]、病例數3 199。納入文獻均為隊列研究和病例對照研究。見附表和圖1。

2.2 手術治療有效率

2.2.1 開顱手術 將患者視力情況分為無光感、光感、眼前手動、眼前指數及能見標準視力表（≥0.02）5個級別：術后視力提高1個級別者為有效；視力無提高為無效；所納入文獻均采用此標準進行預后評估。共 32 項[1-2，4，6-7，9，13-14，16-17，19-20，22-23，25-26，28-32，34，36-40]研究報道開顱手術有效率（I2=54.872），采用隨機對照模型進行分析結果顯示，開顱手術總體有效率為為59.1%（95%CI：0.548，0.633），P=0.000]。見圖 2。

附表 納入文獻及基本資料

圖1 文獻的檢索和納入

2.2.2 內鏡手術 內鏡手術有效評價標準同開顱手術，共 19 項研究[3-5，8，10，12，18，20-21，24，27，33，35，37，39，41-43]報道。內鏡手術有效率（I2=26.821），采用固定對照模型進行分析結果顯示，內鏡手術總體有效率為54.1%[O^R=0.541（95%CI：0.520，0.563），P=0.000]。內鏡手術與開顱手術有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=8.163，P=0.040）；開顱手術預后優于內鏡下減壓術。見圖3。

圖2 開顱手術有效率Meta分析結果

圖3 內鏡手術有效率Meta分析結果

2.3 亞組分析預后相關因素

2.3.1 手術時機 共 7 項研究[3，5，7，9，21，26-27，42，44]報道手術時機對患者預后的影響（I2=0.000）。采用固定模型進行Meta分析結果顯示，手術時機＜7 d患者預后優于晚期手術患者=2.512（95%CI：1.559，4.049），P=0.000]。見圖 4。

2.3.2 視神經管骨折 共 5 項研究[2-4，6，41]報道視神經管骨折對患者預后的影響（I2=91.089），采用隨機模型進行Meta分析結果顯示，視神經管骨折患者與無視神經管骨折患者預后=0.724（95%CI：0.100，5.231），P=0.051]。見圖 5。

圖4 手術時機，＜7 d組與≥7 d組Meta分析結果

圖5 視神經管骨折對預后影響骨折組無骨折組的Meta分析結果

圖6 術前視力NLS對預后影響，術前視力為NLS組與術前視力＞NLS組Meta分析結果

2.4 術前視力

共 10 項研究[2，5-6，13，16，19，27，29，38，40]報道術前視力對患者預后的影響（I2=0.000），采用固定模型進行Meta分析結果顯示，術前視力＞NLS患者預后優于術前視力NLS患 者=0.156（95%CI：0.080，0.302），P=0.000]。見圖6。

3 討論

對外傷性視神經損傷，外科常采用視神經減壓術進行治療。顱腦外傷伴隨的視神經損傷常伴隨視神經的腫脹及血供障礙，通過手術打開視神經管，解除對視神經的壓迫達到保護甚至改善患者視力的作用[45]。開顱視神經管減壓術通過磨除前床突等手段，可以達到對視神經管的充分減壓。但是開顱手術耗時長、損傷大，易并發腦脊液漏顱內感染等嚴重并發癥[43]。因此對視神經減壓術的探討一直進行，NORRIS等提出神經內鏡如路視神經減壓術治療創傷性視神經損傷，取得良好效果。隨著國內神經內鏡技術的飛速發展，內鏡下視神經減壓術得以大量開展。本研究通過系統回顧及Meta分析手段，對近年來相關國內外文獻進行分析總結，結果發現開顱視神經減壓術在視力改善有效率方面優于內鏡下視神經減壓術，根據文獻檢索結果筆者認為可能與以下因素有關：①開顱手術暴露視神經管結構更加充分；②開顱手術在處理視神經管的同時會同時處理合并損傷如硬膜外及硬膜下血腫，降低顱內壓有利于視力恢復；③開顱手術在處理視神經伴發損傷如視神經骨折方面有優勢。在亞組分析方面筆者發現：視神經管骨折情況與術后視力恢復無明顯關系，而早期＜7 d手術及術前視力＞NLS患者預后較好。

本研究不足之處，由于缺乏相應的大型隨機對照實驗研究，本研究偏移相對較大。且對視神經減壓術的手術外輔助治療還欠缺規范，例如對激素的使用時機及劑量無統一標準。開顱手術入路以及手法也并未統一，影響對結果的分析評價。開顱創傷性視神經損傷常合并其他嚴重的顱腦外傷，對結果的可信性也產生較大影響。因此，下一步需要大規模的隨機對照實驗研究證明本結論，且運用大數據手段對患者具體情況進行系統分析。從而更加規范清晰的指導臨床應用。

綜上所述，開顱視神經減壓術的手術有效率優于內鏡下視神經減壓術。手術應早期進行＜7 d，視力＞NLS患者預后較好，是否存在視神經管骨折與手術效果沒有關系。本結果尚需更多的隨機對照實驗驗證。