聯合營養支持與結直腸癌預后關系的臨床研究*

馬艷梅，常簫勻

（錦州醫科大學附屬第一醫院 護理部，遼寧 錦州 121000）

結直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤[1-2]，約30%的結直腸癌患者存在不同程度的營養不良現象，增加并發癥的發生率和病死率[3-4]。長期的腸外營養（parenteralnutrition, PN）支持不利于術后康復[5]；腸內營養（enteral nutrition, EN）可維持腸黏膜細胞結構與功能完整，但存在局限性。黎介壽院士提出對結直腸癌患者術后進行EN+PN聯合營養[6]。本文對圍手術期聯合營養支持與結直腸癌患者預后的關系進行探討，探索結直腸癌術后合理有效的營養支持方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月-2015年12月該院普外科手術切除的結直腸癌患者159例。采用數字隨機表法將圍手術期結直腸癌患者分為術前組和術后組：術前組給予普通的營養支持；術后組分為EN組、PN組與EN+PN組，每組各53例。其中，男性99例，女性60例；年齡42～76歲，中位年齡59歲；結腸癌103例，直腸癌56例，經病理證實均為腺癌。納入標準：①經結腸鏡檢查確診為結直腸癌，術前檢查無其他器官轉移，術后經病理科驗證為結直腸癌；②年齡＞40歲；③手術前未接受過放化療。排除標準：①嚴重營養不良；②不耐受腸內營養；③合并患有甲狀腺功能亢進、糖尿病等分泌代謝與變態反應性疾病；④術前使用過白蛋白或免疫增強劑；⑤出現肝腎功能異常。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。3組一般資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 營養支持方案

3組術前的營養支持均通過給予普通口服飲食加靜脈滴注葡萄糖完成。對EN組、PN組及EN+PN組結直腸癌患者術后進行胃腸減壓，術后24 h待患者生命指征平穩后，進行營養支持。

1.2.1 PN組 營養液由葡萄糖和20%脂肪乳劑供能，熱量為 125 kJ/（kg·d）（1 cal=4.1840 J），利用外周中心靜脈導管或中心靜脈導管經鎖骨下進行24 h持續勻速滴注。營養液的脂∶糖比為1∶1，氮源由8.5%18復方氨基酸（樂凡命）提供，氮入量0.20 g/（kg·d），熱氮比為130 kJ∶1 g，同時補充電解質、維生素和微量元素。

1.2.2 EN組 利用鼻腸營養管緩慢滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml后，持續緩慢滴入30%濃度整蛋白型營養液（能全力，荷蘭紐迪希亞公司），滴速10～20 ml/h，根據患者的耐受程度，逐漸增加濃度、滴速和滴注量。

1.2.3 EN+PN組 患者術后常規應用PN，此外聯合術后24 h經鼻腸管和營養泵連續勻速輸注入溫生理鹽水500 ml，3 d后應用38～42℃整蛋白型營養液（能全力，荷蘭紐迪希亞公司），滴注速度由30 ml/h逐漸增加至100 ml/h，用量為500～1 500 ml/d，緩慢減少相應熱量的腸外營養的用量，直至采用全腸內營養。

1.3 相關評價指標

1.3.1 營養指標評價 對EN組、PN組及EN+PN組進行營養支持后，對與結直腸癌患者預后相關的營養指標進行評價[包括結直腸癌患者術前和術后白蛋白（albumin, ALB）、轉鐵蛋白（transferrin, TF）及前白蛋白（prealbumin, PA）水平]。

1.3.2 臨床相關指標評價 臨床相關指標[分為胃腸功能恢復時間（以肛門恢復排氣或排便時間為標準）、平均住院時間及平均治療費用]，術后感染情況（腹腔感染、肺部感染、泌尿系統感染及切口感染）與不良反應發生情況（腹痛腹脹、腹瀉便秘、惡心嘔吐、白細胞和血小板減少及電解質紊亂）進行比較。

1.3.3 免疫指標評價 免疫指標：采用流式細胞儀測定患者術前術后T細胞亞群CD3+（%）、CD4+（%）、CD8+（%）及CD4+/CD8+；分別于術前和術后采集外周血標本采用免疫散射比濁法測定血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM。

1.3.4 疲勞指數比較 疲勞指數按Christensens評分標準進行評價：1～2分為健康，睡眠時間正常，劇烈活動才感覺疲勞；3～5分為輕度疲勞，睡眠時間無增多，輕度體力活動才感覺疲勞；6～8分為困乏感，睡眠時間增多，有全身肌肉乏力現象；9～10分為疲勞，不能正常進行日常活動[7]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組手術前后營養指標比較

3組術前ALB、TF及PA比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組術后ALB、TF及PA比較，差異有統計學意義（F=4.021、4.976和4.226，P=0.027、0.029和0.034）EN+PN組ALB、TF及PA值高于EN組和PN組（P＜0.05）；而術后EN組和PN組ALB、TF及PA值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 聯合營養支持與患者臨床預后相關指標分析

2.2.1 3組住院時間及營養費用比較 EN組、PN組及EN+PN組術后住院時間分別為（14.6±2.3）、（13.8±4.1）及（9.5±3.4）d。3組住院時間比較，差異有統計學意義（F=8.416，P=0.028）；EN+PN組住院時間低于EN組和PN組（P＜0.05）。EN組、PN組及EN+PN組術后所需營養費用分別為（33781±487）、（35671±681）及（24138±598）元。3組營養費用比較，差異有統計學意義（F=10.287，P=0.037）；EN+PN組營養費用低于EN組和PN組（P＜0.05）。

2.2.2 3組胃腸道功能恢復情況比較 EN組、PN組及EN+PN組術后第一次排便時間分別為（52.7±13.5）、（59.9±15.9）及（42.8±14.2）h。3 組術后第1次排便時間比較，差異有統計學意義（F=5.119，P=0.017）；EN+PN組第1次排便時間較EN組和PN組快（P＜0.05）。EN組、PN組及EN+PN組術后第1次排氣時間分別為（66.4±19.1）、（74.1±15.4）及（56.3±11.8）h。3組術后第1次排氣時間比較，差異有統計學意義（F=9.023，P=0.021）；EN+PN組較EN組和PN 組排氣時間快（P＜0.05）。

2.2.3 3組術后并發癥情況比較 EN組、PN組及EN+PN組結直腸癌術后的不良反應多為輕度，對患者生命安全不構成威脅。3組均未發生急性腸梗阻等嚴重并發癥，主要表現在惡心嘔吐、腹瀉/便秘、腹痛、腹脹、血小板/白細胞減少及電解質紊亂，均經調整服液速度及溫度后癥狀消失。EN組并發癥發生率為20.7%；PN組并發癥發生率為22.6%；EN+PN組并發癥發生率為9.4%。3組腹瀉、便秘情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而在惡心嘔吐、血小板/白細胞減少、電解質紊亂及其他并發癥的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

2.2.4 3組術后感染情況比較 3組均未發生腹腔感染等嚴重并發癥。EN組、PN組及EN+PN組術后感染主要集中在手術切口感染、肺部感染及泌尿系統感染，經過滴注抗生素和其他抗感染治療均有好轉。EN組術后感染率為5.7%；EN組術后感染率為7.5%；EN+PN組術后感染率為3.8%。3組術后感染情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表1 3組一般資料比較 （n =53）

表2 3組手術前后營養指標比較 （n=53，±s）

表2 3組手術前后營養指標比較 （n=53，±s）

注：1）與同組術前比較，P ＜0.05；2）與同組術后比較，P ＜0.05

PA/（mg/L） ALB/（g/L） TF/（g/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后EN 組 238.9±17.3 241.7±20.5 34.6±2.3 32.9±2.9 1.8±0.4 1.8±0.6 PN 組 230.6±23.4 232.9±14.6 33.8±3.6 33.2±5.1 1.7±0.5 1.6±0.53 EN+PN 組 241.5±13.9 263.3±15.11）2） 36.5±3.4 38.1±3.41）2） 1.6±0.3 1.9±0.31）2）F值 14.962 4.226 14.882 4.021 17.274 4.975 P值 0.743 0.034 0.905 0.027 0.513 0.029組別

表3 3組術后并發癥情況比較 （n =53，例）

2.3 聯合營養支持與患者預后免疫指標分析

2.3.1 3組術后血清免疫球蛋白水平比較 EN組、PN組及EN+PN組術前血清免疫球蛋白各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均高于術前。EN組和PN組IgA、IgG及IgM水平術前術后比較、差異無統計學意義（P＞0.05）；EN+PN組術后血清免疫球蛋白各指標高于EN組和PN 組（P＜0.05）。見表 5。

表4 3組術后感染情況比較 （n =53，例）

2.3.2 3組術后T細胞亞群水平比較 3組術前術后T細胞亞群水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組術后T細胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較，差異有統計學意義（F=6.359、5.631和4.885，P=0.035、0.027和0.021）；EN+PN組術后T細胞亞群CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平均高于術前（P＜0.05），而術后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于EN組和PN組（P＜0.05）；PN 組術后 T細胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+均低于術前（P＞0.05）。見表 6。

表5 3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較 （n =53，g/L，±s）

表5 3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較 （n =53，g/L，±s）

注：?與同組術后比較，P ＜0.05

IgG IgA IgM術前 術后 術前 術后 術前 術后EN 組 6.35±1.24 7.23±1.74 1.06±0.37 1.35±0.63 0.88±0.15 1.01±0.27 PN 組 6.26±1.35 7.68±1.86 1.08±0.33 1.41±0.59 0.85±0.23 1.03±0.36 EN+PN組 6.33±1.18 10.23±1.38? 1.04±0.25 1.89±0.67? 0.86±0.16 1.21±0.24?F值 15.226 2.184 12.394 5.749 17.108 6.367 P值 0.623 0.018 0.081 0.026 0.179 0.031組別

表6 3組術后T細胞亞群水平比較 （n =53，±s）

注：?與同組術后比較，P ＜0.05

CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后EN 組 50.25±5.23 56.81±4.98 37.72±3.56 37.56±4.23 21.27±2.38 20.82±4.56 1.82±0.33 1.75±0.29 PN 組 51.93±6.34 49.87±5.74 39.13±4.25 35.91±4.38 20.96±2.14 20.18±3.97 1.87±0.29 1.82±0.37 EN+PN組 50.66±5.24 58.44±5.16? 36.95±3.97 39.72±5.12? 20.53±3.09 20.09±7.19 1.80±0.27 1.93±0.31?F值 17.998 6.359 14.261 5.631 12.203 15.920 17.396 4.885 P值 0.127 0.035 0.669 0.027 0.071 0.603 0.822 0.021組別

2.4 聯合營養支持與患者預后疲勞指數分析

EN組、PN組及EN+PN組術前疲勞指數分別為（8.49±0.47）、（8.38±0.59）及（8.41±0.49）分 ；3 組術前疲勞指數比較，差異無統計學意義（F=18.630，P=0.852）。EN組、PN組及EN+PN組術后疲勞指數分別為（7.83±0.98）、（6.97±0.75）及（4.98±0.82）分；3組術后疲勞指數比較，差異有統計學意義（F=6.271，P=0.036）；EN+PN組疲勞指數較EN組和PN組下降（P＜0.05）。

3 討論

外科根治性手術是治療結直腸癌的首選方案，但該疾病大部分患者術前因腫瘤生長或機體攝取營養障礙存在一定程度營養不良、免疫功能相對低下，圍手術期內手術創傷應激聯合作用也導致機體免疫功能受損[8]。研究表明，術后早期營養支持可為患者提供營養及維持氮平衡、維護細胞的新陳代謝、參與調控機體生理功能和組織的修復、加快患者手術切口的愈合及加速病人的恢復[9-10]。此外，結直腸癌術后數小時后即可恢復小腸蠕動、消化及吸收功能，3～5 d恢復大腸功能，該生理特性使結直腸癌術后早期腸內外營養成為可能[11]。

在營養指標方面，PA測定其在血漿中的濃度對于了解蛋白質的營養不良時具有更高的敏感性[12]。ALB水平與危重癥病人的預后有相關性，可以作為個體營養狀態的評價指標[13]；TF是血漿中主要的含鐵蛋白質，在營養不良時下降可作為營養狀態的評價指標[14]。筆者的研究顯示，小腸功能術后數小時內即可恢復，EN+PN聯合營養支持方式比較符合小腸的吸收特點，可被早期吸收利用、增加機體營養及維護腸道屏障。

臨床相關指標，EN+PN組縮短患者的住院時間；營養費用，EN+PN組減少患者所需的營養費用，這與張云慶對早期腸內營養聯合腸外營養在結腸癌術后機體功能恢復影響的研究成果相吻合[15]。肛門排氣和排便說明腸道內環境相對穩定，腸道蠕動、分泌及吸收功能恢復良好[16]，因此可將肛門排氣時間及排便恢復時間作為反應結腸癌術后患者腸功能恢復的重要指標。胃腸道功能恢復情況，EN+PN聯合營養支持方案可加速腸道蠕動，筆者推測是因為其可對腸道產生機械性刺激，完成腸黏膜能量供給的生理過程，對消化道產生正向調節、加速腸道粘局部的血液循環、消除腸黏膜萎縮現象，加速營養物質吸收和患者的恢復[17]；術后并發癥和感染情況，EN+PN組更能直接改善患者機體的營養狀況和免疫功能。值得注意的是，由于營養液的攝入量、濃度及滴注速度的不同，EN+PN組容易產生腹脹和腹瀉等常見的消化道并發癥，在本文中也得到充分的驗證。為降低這類消化道反應的出現，應對營養液進行溫育至人體溫度37～42℃，滴注速度由慢到快、滴注濃度由低到高[18]。

研究表明，圍手術期內結直腸癌患者大量丟失、消耗血清補體和免疫球蛋白，導致機體出現免疫細胞抑制現象[19]。消除或彌補手術創傷導致的應激性、緩解免疫細胞抑制現象，穩定機體內環境是相關醫護工作者面臨的難題。在本研究中，3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均高于術前，提示EN+PN聯合營養支持更能改善體液免疫功能，這也與陳光等人報道的CD4+高于術前、治療組術后除CD8+外，其他免疫學指標均高于同期對照組的報導吻合[20]。實驗結果顯示，EN+PN聯合營養支持還可有效地減輕患者的術后疲勞綜合征。

綜上所述，圍手術期腸內外聯合營養支持可改善由手術和病程進展導致的營養不良和免疫功能迅速降低。與單純的腸內營養和腸外營養相比，在維持營養狀態、免疫功能和腸道功能恢復、節約營養開支、減少感染性并發癥及改善患者的疲勞指數方面具有很大優勢，筆者認為合理的個體化營養支持方案對結直腸癌患者的預后至關重要。EN+PN營養量與術后感染率和不良反應發生率的關系、營養液的給予方式與遞增速度等這些具體的EN+PN聯合營養支持細節也是筆者日后的工作重點。