急性胰腺炎患者急性期疼痛現狀及其對住院時間的影響

蔣驊，汪小華，陶春霞，顧潔

急性胰腺炎（AP）是消化科常見疾病之一，發病率較高，重癥急性胰腺炎（SAP）還具有病死率高的特點［1］，其主要臨床表現為持續性上腹部劇烈疼痛向背部放射［2］。急性期腹痛發生率達95%，疼痛在30 min內達到高峰，持續24 h以上且不能被一般解痙藥緩解［3］。嚴重疼痛常可導致患者失眠、煩躁、焦慮、免疫力下降等一系列病理生理和心理的改變［4］，劇烈的腹痛還可引起或加重休克狀態，甚至導致胰-心反射而發生猝死［5］。因此，了解AP患者在急性期的疼痛現狀，進而對其進行有效管理顯得尤為重要。

住院時間是臨床預后的結局指標之一［6］。熊根玉等［7］對600例疼痛人群進行疼痛與住院時間的關系研究發現：接受疼痛管理的患者，其住院時間明顯縮短。李理等［8］發現SAP所致疼痛程度嚴重的患者，其住院天數增加。但上述研究多是回顧性調查或干預性研究，未細致地探討患者的疼痛現狀，且未分析具體疼痛指標對住院時間的影響。本研究旨在調查AP患者急性期疼痛現狀，并分析其對住院時間的影響，為臨床提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年11月—2016年6月，采用方便取樣方法選取蘇州大學附屬第一醫院和蘇州大學附屬第二醫院兩所三級甲等醫院的AP患者。納入標準：（1）根據《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》［9］診斷為AP；（2）年齡≥18歲；（3）能良好地表達其自身經驗和感想；（4）能夠理解問卷條目內容，并自愿完成所有測評。排除標準：（1）合并妊娠者；（2）有精神疾病和嚴重感知功能障礙者；（3）合并腫瘤或嚴重心肺功能異常者。退出標準：（1）研究過程中不愿意繼續參加本研究者；（2）突發其他與本病無關的嚴重疾病者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者根據需要自行設計，主要包括：（1）人口學資料：性別、年齡、宗教信仰情況、文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付方式、職業等；（2）臨床資料：病房、吸煙和飲酒史（日常生活中是否吸煙、飲酒）、與AP相關的既往史、合并其他疾病情況、誘因、胸腔積液、腹腔積液、Ranson評分及急性腹痛時鎮痛藥物的使用情況、本次AP轉歸后是否發生并發癥，并統計住院時間。

1.2.2 疼痛現狀調查表 包括疼痛累計時間和疼痛評分。其中疼痛評分采用國際通用的數字分級法（NRS）［10］。該方法采用0～10分代表不同程度的疼痛，疼痛程度分級標準為：0分代表“無痛”，1～3分代表“輕度疼痛”（疼痛不影響睡眠），4～6分代表“中度疼痛”，7～10分代表“重度疼痛”（不能入睡或睡眠中痛醒）［10］。本研究將≥4分者歸類為中重度疼痛。1.3 質量控制 由研究者統一培訓參與研究的調查人員，向患者說明研究的目的和意義、疼痛評估的方法、收集資料的時間和內容、詢問患者的問題等，指定專人評估并負責收集調查問卷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析和Spearman相關分析；采用多元線性回歸分析影響AP患者住院時間的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學資料及臨床資料 本研究共發放問卷178份，回收160份，其中有效問卷150份（問卷空缺率超過1/3視為無效問卷），有效回收率為84.3%。150例患者中，男94例（62.7%），女56例（37.3%）；年齡18～96歲，平均年齡（52.2±16.8）歲；無宗教信仰126例（84.0%），有宗教信仰24例（16.0%）；文盲/小學39例（26.0%），初中及初中以上111例（74.0%）；未婚/離異/喪偶12例（8.0%），已婚138例（92.0%）；自費44例（29.3%），醫保106例（70.7%）；無職業36例（24.0%），在職包括退休人員114例（76.0%）；消化內科病區76例（50.7%），急診觀察室62例（41.3%），ICU 12例（8.0%）；吸煙42例（28.0%）；飲酒35例（23.3%）；原有膽囊炎或膽囊結石97例（64.7%），AP復發48例（32.0%），血脂異常24例（16.0%），經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）手術史4例（2.7%）；伴發其他慢性疾病62例（41.3%）；存在誘因69例（46.0%）；伴胸腔積液49例（32.7%），伴腹腔積液42例（28.0%），伴胸腔積液和腹腔積液25例（16.7%）；Ranson評分≥3分14例（9.3%）；使用阿片類藥物20例（13.3%），非阿片類中樞性鎮痛藥13例（8.7%），非甾體抗炎藥66例（44.0%），解痙藥145例（96.7%）；發生并發癥22例（14.7%）；住院時間為（11.4±5.5）d。

2.2 疼痛現狀 150例患者疼痛累計總時間為48（30，60）h，入院0～＜2 h患者中重度疼痛累計時間為2（2，2）h，入院 2～＜12 h患者中重度疼痛累計時間為 5（3，8）h，入院12～＜24 h患者中重度疼痛累計時間為0（0，4）h，入院24～＜48 h患者中重度疼痛累計時間為0（0，0）h。入院不同時間段患者中重度疼痛發生率、疼痛嚴重程度（NRS評分）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 入院不同時間段患者中重度疼痛發生率和NRS評分比較（n=150）Table 1 Comparison of the incidence of moderate-to-severe pain and NRS scores among patients in different time periods

2.3 相關性分析 將住院時間與人口學資料、臨床資料和疼痛相關資料進行相關性分析，結果顯示：胸腔積液情況、腹腔積液情況、Ranson評分≥3分、并發癥情況、疼痛累計總時間、入院2～＜12 h中重度疼痛累計時間、入院12～＜24 h中重度疼痛情況、入院24～＜48 h中重度疼痛情況、入院24～＜48 h NRS評分與住院時間有相關關系（P＜0.05，見表2）。

表2 各變量與住院時間的相關性分析Table 2 Correlation analysis between the variables and hospitalization time

2.4 AP患者住院時間的影響因素 以住院時間為因變量，以胸腔積液（賦值：無=0，有=1）、腹腔積液（賦值：無=0，有=1）、Ranson評分（賦值：＜3分=0，≥3分=1）、并發癥（賦值：無=0，有=1）、疼痛累計總時間（連續性變量）及入院0～＜2 h、2～＜12 h、12～＜24 h、24～＜48 h中重度疼痛（賦值：無=0，有=1）、中重度疼痛累計時間（連續性變量）及NRS評分（連續性變量）為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，腹腔積液、Ranson評分、疼痛累計總時間、入院0～＜2 h中重度疼痛累計時間是AP患者住院時間的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 急性胰腺炎患者住院時間影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multivariate linear regression analysis on influencing factors for hospitalization time in patients with AP

3 討論

AP指南要求：若胰腺炎相關疼痛程度較重且持續，則需對疼痛進行有效控制［11］。因此臨床工作中應該特別關注和重視AP患者的疼痛，必要時積極給予鎮痛治療。

3.1 疼痛及住院時間的現狀 本組患者疼痛累計總時間最長達216 h，入院48 h內中重度疼痛累計時間最長達28 h，盡管平均時間短于STEVENS等［12］研究結果，可能與其調查的疼痛資料是從發生疼痛至疼痛緩解的時間，而本研究關注的是中重度疼痛累計時間有關。疼痛累計總時間短于曹萌［13］研究結果，可能是研究者將腹脹時間也包含在內，故疼痛持續時間延長。

本組患者入院0～＜2 h 中重度疼痛發生率為98.7%，持續時間接近2 h，疼痛程度嚴重。經過抑酸、抑酶、解痙、鎮痛等治療，患者在入院2～＜12 h疼痛漸趨好轉，但中重度疼痛發生率仍達94.7%，持續時間長，約一半時間處于中重度疼痛狀態，患者仍主訴疼痛難忍。入院12～＜24 h仍有較多患者存在中重度疼痛，但以中度疼痛為主。入院24～＜48 h中重度疼痛發生率降低。

本組患者住院時間為（11.4±5.5）d，與吳青等［14］報道的平均住院時間為（13.9±8.2）d略有差異，可能與其重癥患者較多，占15%有關。

3.2 疼痛與住院時間的關系

3.2.1 入院0～＜2 h中重度疼痛累計時間 KAPOOR等［15］報道，AP患者的院外疼痛時間與胰腺壞死的嚴重程度有關。胰腺急性水腫、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經末梢，引起患者產生疼痛［16］，故疼痛情況與病情有關，而病情又可能影響住院時間。本研究中，入院0～＜2 h中重度疼痛持續時間代表了患者未經治療或治療未起作用的階段，故推測該階段的疼痛也可預測患者的病情，且入院0～＜2 h疼痛情況與住院時間也應該有關聯。

本研究結果顯示，AP患者入院0～＜2 h中重度疼痛累計時間與住院時間有關聯，但入院0～＜2 h中重度疼痛累計時間越長，住院時間越短，可能與剛入院時患者的呻吟等痛苦表現明顯，引起醫務人員足夠重視，給予積極鎮痛等治療有關，促進患者病情的轉歸，因而住院時間縮短。進一步分析原始資料發現，39例入院0～＜2 h中重度疼痛持續存在且NRS評分為10分的患者，臨床應用了聯合鎮痛治療，其中4例應用了阿片類藥物，其平均住院時間為11 d，少于總人群平均住院時間（11.4±5.5）d，與推測基本一致。

3.2.2 疼痛累計總時間 疼痛累計總時間是指除了中重度疼痛時間外，還有輕度疼痛時間。由于目前臨床上對AP患者的中重度疼痛比較重視，常采用有效的鎮痛手段，故可能掩蓋了患者疼痛與病情的關系。而輕度疼痛出現時，患者常能夠耐受，故輕度疼痛能較真實地反映患者的情況。多元線性回歸分析結果顯示，疼痛累計總時間是影響住院時間的獨立預測因素。

3.3 腹腔積液及Ranson評分與住院時間的關系 胰腺的急性水腫、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經末梢，引起患者產生疼痛［16］，故AP合并腹腔積液的患者病情常比較嚴重。Ranson評分是臨床上另一項常用的評估患者病情的工具，Ranson評分越高，提示病情越重［17］。而患者病情越重，常需要更長的住院時間來保證疾病的康復。本研究發現，腹腔積液和Ranson評分是住院時間的影響因素。

本研究局限性：

本研究采用的疼痛評分法是自述性的測量工具，收集資料大部分依賴于患者記憶，可能存在一定的偏差。另外本研究僅分析了48 h內各時段的中重度疼痛現狀，忽視了各時間段輕度疼痛資料的收集和分析。

志謝：感謝蘇州大學附屬第二醫院教育培訓處張妍老師、蘇州大學附屬第二醫院急診觀察室朱愛霞老師、蘇州大學附屬第二醫院消化內科病房陳筱粼護士長，及其團隊成員在調查研究初期階段資料收集方面給予的支持和幫助，特此感謝！