上海市閔行區衛生服務供需方對家庭醫生責任制服務的認知情況調查研究

王君燕，吳燕，汪曦，許慧琳，郭琪，蘇華林

家庭醫生責任制服務是一種以家庭醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約的形式，為家庭及其成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務模式［1-2］。2011年7月《國務院關于建立家庭醫生制度的指導意見》［3］明確提出了建立家庭醫生制度，實行家庭醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人。在上海新醫改的大方案下，閔行區作為上海市首批社區家庭醫生責任制試點區，積極探索建立家庭醫生責任制疾病預防與控制的新模式。本研究主要分析社區居民對家庭醫生責任制服務的認知情況、社區居民對家庭醫生責任制服務的需要和家庭醫生本身所能提供的服務是否匹配，從而提高社區居民的簽約率及有效率，進一步為家庭醫生責任制的良好運轉提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2015年4—6月選取閔行區13家社區衛生服務中心參與家庭醫生責任制服務工作的家庭醫生400名，即供方。采用方便抽樣法抽取閔行區13家社區衛生服務中心的社區衛居民700名，即需方。納入標準：（1）利用過、正在利用社區衛生服務的居民；（2）本街道的常住居民；（3）年齡≥18歲；（4）意識清晰，語言表達無明顯障礙；（5）自愿參與本調查；（6）1個家庭只選擇1名家庭成員。

1.2 調查方法 采用自制的調查問卷1對社區居民進行問卷調查。問卷內容包括基本信息、對家庭醫生責任制服務的知曉情況、簽約情況、就診意愿、對家庭醫生責任制服務的主觀需求情況及認為家庭醫生責任制服務最需要改善的方面（包括簽約及建檔服務，慢性病建卡及隨訪管理，腫瘤高危人群早發現及健康管理，80歲以上老年人、離休干部及殘疾人醫療保健服務，計劃免疫、婦幼保健、精神衛生、傳染病控制等公共衛生服務，健康教育與健康咨詢服務，家庭病床及上門服務，雙向轉診服務及健康體檢9大項）。根據知情同意的原則，由調查員按照統一指導語向調查對象解釋調查目的及相關要求，采用不記名的方式進行填寫。調查員對有需要的調查對象進行一對一問卷填寫，在問卷填寫完畢后進行完整性核對，填寫不完整的問卷請調查對象盡量填寫。每家社區衛生服務中心根據每個科室平均就診人數按比例進行問卷分配，在每個科室遵循自愿原則采用方便取樣法抽取相應的人數進行問卷調查。

采用自制的調查問卷2對家庭醫生進行問卷調查，問卷內容包括基本信息、簽約情況、對就診對象了解情況、對家庭醫生責任制服務落實情況、認為家庭醫生責任制服務最需要改善的方面。

1.3 質量控制 在調查問卷的設計階段，咨詢有關專家，嚴格控制調查問卷的信效度；在數據收集、錄入階段，實行雙人錄入，邏輯查錯。有效問卷為選項填寫完整，沒有前后邏輯錯誤。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數據庫并錄入數據，采用SPSS 15.0軟件進行統計學描述。計數資料采用構成比表示。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 社區居民基本情況 共發放問卷700份，全部收回，其中有效問卷657份，有效回收率93.9%。社區居民以女性為主，占69.4%；年齡以≤35、＞60歲為主，分別占44.9%、23.6%；醫療保障形式以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險為主，分別占39.4%、26.3%；有曾經由醫療機構診斷過的患病史者占71.8%，詳見表1。

2.1.2 家庭醫生基本情況 共發放問卷400份，回收問卷400份，其中有效問卷363份，有效回收率90.8%。家庭醫生以女性為主，占62.3%；年齡以36～50歲為主，占55.1%；職稱以主治醫師（中級）為主，占69.2%；經過家庭醫生規培者占74.4%；從事全科醫療年限以6～10年為主，占35.8%，詳見表2。

2.2 社區居民對家庭醫生責任制服務的知曉情況和就診意愿、簽約情況、家庭醫生對就診對象了解情況 657名社區居民中，知曉本社區衛生服務中心開展家庭醫生責任制服務432名（65.8%），不知曉225名（34.2%）；簽約家庭醫生的216名（32.9%），未簽約家庭醫生的441名（67.1%）。已簽約的216名居民中，選擇簽約的家庭醫生就診108名（50.0%）；隨便找哪個醫生就診108名（50.0%）。全區每1名家庭醫生平均簽約管理居民1 157戶，平均管理居民2 831名，平均每名家庭醫生配備家庭醫生助理1.6位。363名家庭醫生中，了解就診對象是自己簽約對象的有284名（78.2%）；不了解就診對象是否為自己簽約對象的有79名（21.8%）。

2.3 家庭醫生責任制服務供需現狀

2.3.1 社區居民對家庭醫生責任制服務的主觀需求情況 657名社區居民對目前所提供的9大項家庭醫生責任制服務認為非常需要排名前3項是健康體檢（57.8%），計劃免疫、婦幼保健、精神衛生、傳染病控制等公共衛生服務（50.7%）和健康教育與健康咨詢服務（46.4%）。認為“不太需要”和“不需要”排名前3項是家庭病床及上門服務（34.0%），80歲以上老年人、離休干部及殘疾人醫療保健服務（32.1%）和雙向轉診服務（29.2%），詳見表3。

2.3.2 家庭醫生對家庭醫生責任制服務落實情況 從調查時間點回溯過去的1年中，家庭醫生提供服務排名前3項為：慢性病建卡及隨訪管理、家庭病床及上門服務、雙向轉診服務；提供服務排名后3項為：計劃免疫、婦幼保健、精神衛生、傳染病控制等公共衛生服務，健康教育與健康咨詢服務，健康體檢。

2.4 社區居民、家庭醫生認為家庭醫生責任制服務最需要改善的方面 對“家庭醫生責任制服務最需要改善的方面”，問卷中列出了6個選項，對6個選項進行排序。其中，社區居民認為家庭醫生責任制服務最需要改善的方面排名前3項是家庭醫生診治水平、基本藥物制度的藥物種類、對于疑難雜癥向專科醫院的快速有序轉診；家庭醫生認為家庭醫生責任制服務最需要改善的方面排名前3項是基本藥物制度的藥物種類、對于疑難雜癥向專科醫院的快速有序轉診、家庭醫生診治水平（見表4）。

表1 社區居民基本信息Table 1 Demographic characteristics of community-dwelling patients from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

3 討論

3.1 家庭醫生責任制服務可能存在的問題

3.1.1 家庭醫生責任制服務實際知曉率較低 自家庭醫生責任制服務模式轉型后，居民開始逐漸接受家庭醫生責任制服務模式，但由于對轉型模式的過快推進，宣傳力度不夠，以及居民對于家庭醫生責任制服務模式的認知未及時更新，導致知曉率不高。上海市家庭醫生責任制要求每名家庭醫生服務1 000～2 000 名簽約居民［3-5］。本研究結果顯示，平均每名家庭醫生服務2 831名簽約居民，提示家庭醫生數量不足。本研究中知曉社區衛生服務中心開展家庭醫生責任制服務的社區居民有432名（65.8%），但仍有34.2%的社區居民不知曉本社區衛生服務中心開展的家庭醫生責任制服務。提示社區居民對家庭醫生責任制服務的知曉率較低，并且一定程度上也導致了社區居民對家庭醫生簽約知曉率也較低。

表2 家庭醫生基本信息Table 2 Demographic characteristics of family doctors from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

表3 社區居民對家庭醫生責任制服務項目的主觀需求情況〔n=657，n（%）〕Table 3 Self-reported level of demands for services provided by family doctors in community-dwelling patients from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

表4 社區居民和家庭醫生認為家庭醫生責任制服務最需要改善的方面排序結果Table 4 Priority of 6 family doctor service items needing to be improved most sorted by community-dwelling patients and family doctors

3.1.2 家庭醫生責任制服務的供需狀況尚處于磨合階段 在已和社區家庭醫生簽約的216名社區居民中，選擇簽約的家庭醫生就診的占50.0%；對于簽約及建檔服務，慢性病建卡及隨訪管理，腫瘤高危人群早發現及健康管理，80歲以上老年人、離休干部及殘疾人醫療保健服務，計劃免疫、婦幼保健、精神衛生、傳染病控制等公共衛生服務，健康教育與健康咨詢服務，家庭病床及上門服務7大項家庭醫生責任制服務，社區居民認為“不太需要”和“不需要”的分別是24.2%、27.9%、29.1%、32.1%、20.8%、19.3%、34.0%，提示家庭醫生責任制服務內容過多、過全，進而造成了一定程度的資源浪費。當然，因為家庭醫生責任制服務尚處于初期階段，居民可能未認識到自己將來的醫療需求，從而造成需求的不匹配現狀。

對家庭醫生的調查顯示，家庭醫生了解就診對象是否為自己簽約對象者占78.2%。從調查時間點回溯過去1年里家庭醫生提供服務排名前3項分別為慢性病建卡及隨訪管理、家庭病床及上門服務、雙向轉診服務。而需方認為“不太需要”和“不需要”的服務排名前3項分別是家庭病床及上門服務、離休干部及殘疾人醫療保健服務、雙向轉診服務。供方提供的服務與需方的主觀需求不對等的原因可能是提供的服務社區居民不需要，而社區居民需要的服務家庭醫生又無法提供。當然隨著制度的進一步推進，服務內容的進一步調整，供需狀況可達到平衡狀態。

3.2 家庭醫生責任制服務亟需改善 對于家庭醫生責任制服務最需要改善的方面，居民和家庭醫生認為排名前3項的均包含家庭醫生診治水平、基本藥物制度的藥物種類、對于疑難雜癥向專科醫院的快速有序轉診。盡管排序略有不同，但內容完全一致。提示在今后的家庭醫生責任制服務中，如何使社區醫務人員隊伍尤其是家庭醫生隊伍的能力與居民日益增長的基本醫療衛生需求相匹配，已成為當前家庭醫生責任制服務推進過程中的重中之重。在政策上，繼續完善家庭醫生規范化培養，在家庭醫生能力培養上，應加大對其臨床知識與技能、公共衛生尤其是管理溝通能力的培訓力度。同時，要加快改革社區衛生服務中心基本藥物制度，盡量使居民能在家門口配到所需要的藥物，逐步建立起“首診在社區、雙向轉診、全專結合”的醫療服務模式［6］。上海市政府辦公廳下發的《關于進一步深化本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》［7］中的對于社區配藥問題的長處方和延伸處方制度，將極大提高家庭醫生和簽約居民的黏合度，同時將為社區居民配藥提供極大的方便，也為家庭醫生責任制服務的進一步推廣奠定基礎。

3.3 本研究的局限性 本研究的調查對象以社區衛生服務中心就診居民作為需方，另外在調查時家庭醫生責任制服務尚處于初期階段，研究結果可能存在一定的偏倚。

綜上所述，供需方對于家庭醫生責任制服務的認知存在一定差異。家庭醫生責任制服務是一整套法律、法規、配套制度的集合，并不能一蹴而就，完全照搬國外的制度既不符合當下的實際情況也不現實，應該采用循序漸進的方式推行，配合上海市社區衛生服務綜合改革的契機，加大供需方的黏合度，建立分級診療的政策依據，加強家庭醫生的惠民服務，真正起到守門人的作用。

本文鏈接：

本研究選取的13家社區衛生服務中心名稱分別為：閔行區古美、虹橋、華漕、江川、龍柏、馬橋、梅隴、浦江、七寶、吳涇、莘莊、顓橋、新虹社區衛生服務中心。