醫聯體全科團隊對居民家庭醫生簽約意愿的影響研究

王志翊，王仲，翁杰，侯若南，吳和，胡公義，林飛克，林策，陳芳，周旋，陳大慶 *

家庭醫生簽約服務是歐美發達國家普遍采用的健康管理模式，也是我國深化醫療體制改革提高社區衛生機構服務能力，使其切實承擔居民健康“守門人”職責的重要舉措［1-3］。目前我國家庭醫生制度還處于探索階段，家庭醫生簽約服務內容、質量均未達到預期效果。老百姓對社區衛生服務滿意度、信任度不夠，部分地區居民家庭醫生簽約率低［4］，難以有效推進家庭醫生首診、社區與上級醫院雙向轉診的醫療服務模式。如何探索制定出適合我國國情特色的家庭醫生簽約服務模式，引導居民分層就醫、優化醫療資源利用，對緩解“看病難”問題具有重要意義。為此，本研究通過三級綜合醫院全科團隊聯合社區家庭醫生，組建醫聯體全科團隊共同參與家庭醫生簽約服務，探討其對社區居民家庭醫生簽約意愿的影響，為進一步增強基層衛生服務能力、提高家庭醫生簽約率提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2017-05-01至2017-06-30溫州市2家社區衛生服務中心（梧田社區衛生服務中心、南浦社區衛生服務中心）轄區內的居民為調查對象，采用單純隨機抽樣方法共抽取社區居民560人。納入標準：（1）轄區內常住人口，包括戶籍人口和居住時間超過1年的流動人口；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）精神病患者；（2）腫瘤晚期患者；（3）慢性病長期臥床患者；（4）完全失能人群。接受調查的居民均簽署知情同意書。

1.2 調查方法 將納入調查的居民采用隨機數字表法分成社區家庭醫生組與醫聯體全科團隊組，分別調查兩組居民的家庭醫生簽約意向。社區家庭醫生組調查擬簽約社區普通家庭醫生服務的居民，僅告知該組居民相關社區家庭醫生簽約服務的內容及獲益政策；醫聯體全科團隊組調查擬簽約三級綜合醫院（溫州醫科大學附屬第二醫院）全科團隊參與下的家庭醫生服務的居民，該組居民在接受普通家庭醫生服務內容基礎上，增加當地三級綜合醫院高年資主治醫師以上全科醫生組建的全科團隊服務。合作內容與機制包括三級綜合醫院全科團隊定期下派全科醫學專家或遠程網絡指導社區衛生服務工作；同時通過分級診療模式實現社區家庭醫生首診，部分“疑難患者”由社區家庭醫生直接電話或網絡聯系團隊內三級綜合醫院全科醫生，達到醫聯體全科團隊共同參與社區家庭醫生簽約服務的目的，為簽約居民在就醫、雙向轉診、健康咨詢等醫療服務方面提供高質量、快速、便利的服務。

分別對兩組居民家庭醫生簽約意愿進行調查，調查內容包括：居民的基本情況（性別、年齡、平均月收入、文化程度、醫保類型），對家庭醫生簽約知曉度、簽約意愿及其影響因素（就醫可接受距離、就醫行程時間、擔心誤診漏診、擔心延誤病情、擔心用藥不規范、擔心轉診不方便、擔心服務態度不好）。采用無記名方式進行面對面問卷調查。

1.3 質量控制 邀請全科相關專家修訂調查問卷內容，經專家指導及調查小組反復討論、修改，最終確立該調查問卷。在正式調查前進行預調查，測得調查問卷的Cronbach's α系數為0.71，KMO值為0.81。調查小組所有成員統一培訓，調查前與調查地點負責人取得聯系，介紹調查目的和意義，確定最終調查時間。調查開始前向調查對象介紹本次調查的目的和意義，并指導其正確填寫調查問卷，調查問卷當場發放與收回。

1.4 統計學方法 采用Excel軟件進行數據雙錄入，應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組居民基本情況比較 本次調查共發放問卷560份，回收有效問卷540份，有效回收率為96.4%。540人中社區家庭醫生組278人，醫聯體全科團隊組262人。兩組居民性別、年齡、平均月收入、文化程度、醫保類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組居民對家庭醫生簽約知曉度及簽約意愿情況兩組居民對家庭醫生簽約知曉度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；醫聯體全科團隊組居民的簽約意愿高于社區家庭醫生組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組居民簽約意愿的影響因素比較 社區家庭醫生組居民就醫可接受距離、就醫行程時間短于醫聯體全科團隊組，差異有統計學意義（P＜0.05）；社區家庭醫生組居民擔心誤診漏診、延誤病情、用藥不規范、轉診不方便發生率高于醫聯體全科團隊組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組居民擔心服務態度不好發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

近年來，我國全科醫生隊伍雖有較快發展，但以家庭醫生簽約服務、社區首診、社區與三級綜合醫院雙向轉診的健康管理模式仍進展緩慢。究其原因，一方面是家庭醫生數量不足，世界衛生組織和世界家庭醫生組織均認為每2 000人口至少需配備1名家庭醫生才能滿足居民醫療保健服務需求。目前我國全科醫生數量存在較大缺口，即使部分經濟較發達的省份，其全科醫生中級以上職稱僅占基層醫生總數的7.57%［4］。另一方面是基層全科醫生臨床業務能力偏弱，各級衛生部門雖通過多渠道加大全科醫生的培訓力度，但培訓內容與家庭醫生職責常銜接不良，培訓質量不盡人意，導致居民對社區家庭醫生簽約服務的信任度與認同感普遍較低，各地簽約率仍偏低，在已開展簽約的省份中部分地區簽約率僅為0.65%［4］。可見，短期內仍無法快速增加勝任家庭醫生角色的全科醫生數量。

本研究通過三級綜合醫院全科團隊聯合社區全科醫生組建醫聯體全科團隊，調查三級綜合醫院全科團隊在家庭醫生簽約服務中的作用。有研究表明，影響患者社區就診的因素主要有醫生醫療技術水平、醫療設備配置、醫藥服務費用等，其中醫療技術水平的高低是影響患者選擇醫生的最主要因素［5-8］。本研究結果顯示，兩組居民對家庭醫生簽約知曉度無差異，醫聯體全科團隊組居民的簽約意愿高于社區家庭醫生組，表明醫聯體全科團隊的建立可有效提高社區居民對家庭醫生簽約服務的信任度和認可感。社區家庭醫生組居民就醫可接受距離、就醫行程時間短于醫聯體全科團隊組，擔心誤診漏診、延誤病情、用藥不規范、轉診不方便發生率高于醫聯體全科團隊組，提示居民更愿意簽約醫聯體全科團隊組，主要是因為居民對社區家庭醫生臨床業務能力信任度不高，大部分居民普遍擔心簽約社區家庭醫生后首診社區易誤診漏診延誤病情，并對下一步的轉診流程有所顧慮。韓燕妮等［9］研究同樣表明，居民認為基層醫療衛生機構衛生技術水平低、基礎設施和設備差、藥品種類少，從而導致居民不首選基層醫療衛生機構就診。石亞麗等［10］研究也取得了與之一致的結果。本研究發現居民對三級綜合醫院全科團隊主導的家庭醫生簽約服務模式認可度較高，普遍認為醫聯體全科團隊在簽約居民就醫、雙向轉診等方面能起到積極作用。

綜上所述，通過三級綜合醫院組建醫聯體全科團隊共同參與家庭醫生簽約服務，在某種程度上可快速加強基層衛生服務能力，提高居民對社區家庭醫生簽約服務的認可度，對引導居民分級診療、優化區域內醫聯體醫療資源利用、緩解“看病難”問題具有重要意義。但目前我國三級綜合醫院全科醫學團隊資源有限，其工作的重心應為居民對社區家庭醫生認可度較低的地區。隨著團隊內社區家庭醫生衛生服務能力的提升，居民對其服務能力信任度逐漸提高，三級綜合醫院全科醫學團隊在該聯合簽約服務中的作用則逐步弱化，繼而有能力在區域內組建新的醫聯體全科團隊，使有限的三級綜合醫院全科團隊資源循環利用，以促進區域內家庭醫生簽約服務全面、持續性發展。

表1 兩組居民基本情況比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組居民對家庭醫生簽約知曉度及簽約意愿比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the awareness of family doctor's subscription services and willingness to sign contracts between the two groups

表3 兩組居民簽約意愿的影響因素比較Table 3 Comparison of the major factors of the willingness to sign contracts between the two groups