新醫改前后武漢市社區衛生服務中心經濟運行狀況分析

喬家駿，曾旖旎

社區衛生服務中心負責提供基本公共衛生服務以及常見病、多發病的診療、護理、康復等綜合服務，并受區縣級衛生計生行政部門委托，承擔轄區內的公共衛生管理工作，負責對社區衛生服務站的綜合管理、技術指導和培訓等，對保障和改善城市居民健康狀況具有重要作用［1-2］。2009年新一輪醫藥衛生體制改革根據社區衛生服務機構的作用和定位，對社區衛生服務機構的發展提出了要求：完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系、建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制、轉變基層醫療衛生機構運行機制、完善政府對城鄉基層醫療衛生機構的投入機制［3］。隨著分級診療制度的推進，大醫院與社區衛生服務機構分工協作模式改革進入新的歷史階段，2015年國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），明確鼓勵地方探索醫聯體改革模式，推動醫院和基層醫療衛生機構建立上下分工協作的機制。武漢市是最早開展大醫院托管社區衛生服務機構的地區之一，2008年3月發布《武漢市衛生局關于鼓勵大醫院托管社區衛生服務中心的指導意見》（武衛〔2008〕42號），全市29家社區衛生服務中心被大醫院托管，鼓勵大醫院以托管等形式推動社區衛生服務機構的發展，以提升社區衛生服務機構的管理水平和服務質量［4-5］。因此，分析武漢市2008年以來社區衛生服務中心的經濟運行狀況，對當前醫聯體改革的預期效果、問題及對策將具有重要的意義。本研究分析了2008—2016年武漢市社區衛生服務中心的醫藥收入增長、收入結構變化、服務量變化等情況，以期為進一步完善社區衛生服務中心的補償機制提供決策依據，也為其他地區提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來源于2008—2016年武漢市衛生財務年報。

1.2 研究方法 收集的武漢市社區衛生服務中心經濟運行狀況的主要指標為：（1）收支情況，包括總收入、總支出、可分配結余，并分析其收入結構；（2）服務量，包括門急診人次、出院人數；（3）部分服務效率和效益指標，包括出院者平均住院天數、病床使用率、百元固定資產醫療收入、每職工平均醫療收入。涉及的計算公式為：年均增長率，環比增長率=（下一年數據-上一年數據）/上一年數據×100%［6］。

2 結果

2.1 社區衛生資源 新醫改以來武漢市社區衛生資源逐年增長。2008—2016年武漢市衛生健康部門社區衛生服務中心數由42家增長至66家，增長1.6倍；編制床位數由1 452張增長至3 406張，年均增長率為11.2%；社區衛生技術人員數由1 994人增長至3 573人，年均增長率為7.6%，其中公共衛生服務人員數由2011年的872人增長至2016年的1 549人，同期，全科醫生人數比較穩定，基本保持在650人左右。

2.2 收支總體情況 2008—2016年武漢市社區衛生服務中心總收入由19 280.8萬元增長至90 824.8萬元，年均增長率為21.4%，其中2009年總收入增長最為迅速，環比增長率為62.0%，隨后增速大體上呈下降趨勢，2016年僅為0.9%；總支出呈現出與總收入相同的趨勢；社區衛生服務中心可分配結余均為負值，且可分配負結余規模有持續擴大趨勢，由2008年的-686.5萬元擴大至2016年的-1 537.0萬元（見表1）。與全國社區衛生服務中心數據對比，2012—2016年全國社區衛生服務中心總收入的年均增長率為12.8%，高于武漢市社區衛生服務中心的11.6%；全國社區衛生服務中心總支出年均增長率為12.7%，高于武漢市社區衛生服務中心的11.9%；全國社區衛生服務中心的收支差額呈正增長趨勢（見表2）。

2.3 收入結構 （1）武漢市社區衛生服務中心獲得的財政補助收入增長迅速，由2008年的6 253.2萬元增長至2016年的54 464.8萬元，年均增長率為31.1%。財政補助收入占總收入比重持續增長，由2008年的32.4%增長至2016年的60.0%。其中，財政補助收入中用于公共衛生服務補助的資金由2011年的9 394.6萬元增長至2016年的13 636.5萬元，年均增長率為7.7%，其占財政補助收入的比重由2011年的39.9%降至2016年的25.0%。（2）2008—2016年武漢市社區衛生服務中心的醫療收入由11 456.4萬元增長至34 249.2萬元，年均增長率為14.7%，占總收入比重大體上呈下降趨勢，由2008年的59.4%降至2016年的37.7%。其中，反映社區衛生服務人員勞動價值的醫務性收入由2011年的15 977.6萬元增長至2016年的20 842.1萬元，年均增長率為5.5%，其占醫療收入比重有所下降，2016年為60.9%；藥品收入占醫療收入比重總體上呈下降趨勢，由2008年的38.9%降至2016年32.3%。（3）社區衛生服務中心獲得的公共衛生服務補助收入與醫務性收入比值，由2011年的1∶1.7變化為2014年的1∶2.1，2016年變化為1∶1.5（見表3）。

表1 2008—2016年武漢市社區衛生服務中心收入、支出及可分配結余情況Table 1 Total income，expenditure，and distributable balance of community health centers in Wuhan，2008—2016

表2 2010—2016年全國社區衛生服務中心收入、支出情況Table 2 Total income and expenditure of community health centers in China，2010—2016

2.4 服務量及患者流向 武漢市社區衛生服務中心門急診人次數由2008年的200.5萬人次增長至2014年的398.8萬人次，2015、2016年分別降至359.2、298.4萬人次；出院人數由2008年的1.2萬人增長至2014年的7.3萬人，環比增長率由2009年的141.7%降至2014年的5.8%，2015、2016年出現負增長，分別降至5.3、4.1萬人（見表4）。與全國數據對比，2008—2016年武漢市社區衛生服務中心的門急診人次數年均增長率為5.1%，低于全國社區衛生服務中心的16.2%，也低于全國各類醫療機構的10.5%（見表5）。

（1）門急診人次數：武漢市衛生健康部門醫療機構門急診服務主要由公立醫院提供。2008年由公立醫院提供的門急診人次數占全市衛生健康部門醫療機構門急診人次數的65.0%，2012年降至59.0%，自2013年以后逐年上升，于2016年增長至69.5%，而由基層醫療衛生機構提供的門急診人次數所占比重降至30.5%。其中，社區衛生服務中心提供的門急診人次數所占比重由2008年的13.7%增長至2012年的19.3%，2016年降至12.4%（見表6）。（2）住院人數：武漢市衛生健康部門醫療機構住院服務也主要由公立醫院提供。2008—2013年由公立醫院承擔的出院人數占全市衛生健康部門醫療機構總出院人數的比重基本保持在79.0%～80.0%，自2014年開始上升，2016年增長至84.2%，而由基層醫療衛生機構提供的出院人數所占比重降至15.8%。其中，社區衛生服務中心提供的出院人數所占比重由2008年的2.3%增長至2014年的7.3%，2016年降至3.7%（見表7）。

表3 2008—2016年武漢市社區衛生服務中心收入結構情況Table 3 The structure of revenue of community health centers in Wuhan，2008—2016

表4 2008—2016年武漢市社區衛生服務中心門急診和住院服務量Table 4 Total outpatient and emergency visits and inpatient admissions of community health centers in Wuhan，2008—2016

表5 2008—2016年全國各類醫療機構及社區衛生服務中心門急診服務量（萬人次）Table 5 Total outpatient and emergency visits of community health centers in China，2008—2016

2.5 服務效率和效益 2008—2016年社區衛生服務中心出院者平均住院天數大體上呈下降趨勢，2008年為13.4 d，2016年降至8.4 d，各年度均低于城市醫院出院者平均住院天數；病床使用率也基本呈下降趨勢，2009年為80.9%，2016年降至44.4%；百元固定資產醫療收入（不含藥品收入）由2008年的61.2元增長至2011年的135.1元，之后大體上呈下降趨勢，2016年降至66.9元；每職工平均醫療收入由2008年的51 779元增長至2014年的94 068元，2015年開始下降，2016年降至75 430元（見表8）。

3 討論

3.1 新醫改以來，武漢市社區衛生服務中心經濟運行發展低于全國平均水平 2008—2015年武漢市社區衛生服務中心收入持續增長，2016年較2015年僅增長0.9%。其主要原因是醫療收入（含藥品收入）自2015年起下降明顯，2016年醫療收入較2015年下降8.5%，主要由藥品收入下降導致［13］。同時，社區衛生服務中心的可分配結余逐年降低，可分配負結余規模有持續擴大趨勢。對比全國平均水平，2012—2016年全國社區衛生服務中心總收入的年均增長率為12.8%，高于武漢市社區衛生服務中心的收入增長水平，全國社區衛生服務中心的可分配結余呈正增長趨勢［12，14］。另外，新醫改以來，武漢市社區衛生服務的籌資機構補助優化，主要依靠公共籌資［15］。財政補助力度逐步加大，2016年財政補助收入占機構總收入比重已經達到60.0%，加上社會基本醫療保險的補償，2016年社區衛生服務中心的總收入中來自公共籌資所占比重達到78.9%。但是，社區衛生服務中心整體財務狀況有待改善，主要原因是社區衛生服務中心的醫療收入增長緩慢，占總收入比重有持續降低趨勢，這與醫務人員的工作積極性有關［16］。

表6 2008—2016年武漢市門急診人次在各類醫療機構的分布情況（%）Table 6 Distribution of total outpatient and emergency visits in Wuhan，2008—2016

表7 2008—2016年武漢市出院人數在各類醫療機構的分布情況（%）Table 7 Distribution of total inpatient discharge in Wuhan，2008—2016

表8 2008—2016年武漢市社區衛生服務中心部分服務效率和效益指標情況Table 8 Major efficiency and effectiveness indicators of community health service centers in Wuhan，2008—2016

3.2 公共衛生服務功能有所增強，但醫療服務功能弱化 分析表明，2008年以來武漢市社區衛生服務中心財政收入占總收入比重呈上升趨勢，公共衛生服務補助收入明顯增加，而醫療收入占總收入比重近年來卻逐年下降。同時，武漢市社區衛生服務中心門急診人次年均增長率也低于全國平均水平。從醫藥收入的內部結構來看，藥品收入占醫療收入比重有下降趨勢，2016年降至32.3%，低于全國平均水平［12］。2016年醫療收入中社會醫療保險補償收入占比為50.1%，明顯低于全國平均水平（69.9%）［17］。2015—2016年社區衛生服務中心承擔的門急診人次數和出院人數均有所下降，從全市數據來看，患者流向不合理的現象仍然存在，與既往研究結果一致［18-19］。可見，一方面，由于國家基本公共衛生服務均等化項目的實施，促進了社區衛生服務中心公共衛生服務補助的提升，服務功能得到強化；但另一方面，武漢市基本醫療服務能力有所降低，醫療服務功能未得到強化。

3.3 持續提升社區的醫療服務能力和工作效率，促進分級診療實現 （1）要進一步明確社區衛生服務中心的工作重點，避免“重公共衛生服務、輕基本醫療”，以促進醫防有機融合［20］。社區衛生服務中心作為居民的“守門人”，醫療衛生服務仍是其主要任務，而數據表明，新醫改以來，武漢市社區衛生服務中心的醫療服務功能有所弱化，這與基層首診、分級診療的發展目標不一致。因此，需進一步明確社區衛生服務中心的工作重點，提升其基本醫療服務能力。（2）調動基層醫務人員積極性，提高工作效率。從社區衛生服務中心衛生技術人員的結構來看，新醫改以來公共衛生人員數量增長迅速，但全科醫生數量基本穩定。同時，反映醫療服務效率的病床使用率和百元固定資產醫療收入近年來均有所降低，表明社區醫務人員的服務效率有待提高。應積極探索有效方法，推動薪酬制度改革穩步提升社區衛生人員的薪酬水平，調動基層醫務人員積極性，為促進分級診療，形成整合型的醫療衛生服務體系奠定基礎。（3）在大醫院托管社區衛生服務機構的過程中，需要注意避免出現大醫院“虹吸”社區“人才”和“患者”的現象。對于服務人口少、交通便利的一般鄉鎮衛生院以及城市社區衛生服務中心，住院服務重點向社區康復方向發展，有條件的機構可設置臨終關懷、老年養護病床，從而為二級以上醫院下轉患者提供必要的診療條件［21］。

作者貢獻：喬家駿進行資料收集與整理，撰寫論文；曾旖旎負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。