分級診療背景下患者對“下-上-下”轉診的滿意度及影響因素研究

賈利利，李秀芹，郭昆

自2006年國務院首次提出要建立分級醫療和雙向轉診制度以來，各地區逐漸開始探索開展社區首診制試點工作，并取得了一定的成效，在一定程度上緩解了“看病難，看病貴”的問題［1］。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提出：到2020年，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度［2］。2017年1月，國家衛生計生委印發的《2017年衛生計生工作要點》中明確提出：推進分級診療制度建設。在85%的地市開展分級診療試點，以慢性病和重點人群為切入點。促進優質醫療資源有效下沉，引導二級以上醫院向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者［3］。各地在積極探索和實踐雙向轉診的過程中，已取得了一定的經驗和成績，但仍然面臨著許多困難和問題［4］。國內已有研究大多集中在患者對雙向轉診的認知和轉診醫療機構滿意度方面［5-9］，對于患者從下級醫療機構轉診到上級醫療機構，然后再轉回下級醫療機構，即“下-上-下”整個流程的滿意度卻鮮有報道。本研究以下級醫療機構轉至西安市某醫學院附屬醫院就診的415例患者為調查對象，從醫療機構和轉診過程方面分析患者在“下-上-下”整個轉診流程的滿意度及其影響因素，以期尋找雙向轉診實施中的不足，為雙向轉診制度的完善提供實證參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年11月—2017年5月，從下級醫療機構轉至西安市某醫學院附屬醫院（三級綜合醫院）就診的患者中選取415例患者為調查對象。納入標準：（1）從下級醫療機構轉診到上級醫療機構治療的患者；（2）自愿參加并能配合調查的患者。排除標準：神志不清、無法正常回答問題者。

1.2 研究方法 通過查閱文獻和相關政策，結合本研究目的，自行設計調查問卷，反復修改后進行預調查，對問卷進行Kaiser-Meyer-Olkin檢驗（KMO值為0.893）和Bartlett's的球形度檢驗（χ2=68.742，P＜0.001），提示問卷具有較好的信度和效度。問卷的主要內容有：（1）患者的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職業、人均月收入、參加醫療保險類型等；（2）患者對“下-上-下”轉診流程中的滿意度情況，具體包括對下級醫療機構的滿意度、對上級醫療機構的滿意度、對“下-上”轉診過程的滿意度以及對“上-下”轉診過程的滿意度，包括對醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用、就醫環境、轉診手續便捷度、轉診花費的時間6個方面的滿意度。調查問卷中滿意度的每個條目有5個選項，分別為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”5個等級。其中以“非常滿意”和“滿意”計算滿意度。為確保調查質量，對調查員進行相關知識的培訓，并在發放問卷前向調查對象解釋調查目的并征得同意，然后進行面對面調查，調查完畢并核對無誤后當場收回問卷。共發放問卷415份，回收有效問卷400份，問卷的有效回收率為96.4%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，雙人雙份錄入，邏輯核查，進行質量控制。采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況 400例患者中，女性占53.0%；年齡為40～59歲者占43.0%；文化程度為本科學歷者占31.5%；職業為企事業職員者占44.5%；人均月收入為3 000～4 999元者占47.0%；參加醫療保險類型為城鎮職工基本醫療保險者占52.0%（見表1）。

2.2 患者對“下-上-下”轉診的滿意度情況 400例患者對下級醫療機構的滿意度為30.0%，對上級醫療機構的滿意度為81.8%，對“下-上”轉診過程的滿意度為65.5%。在上級醫療機構接受治療后向下轉診的患者有58例，下轉率為14.5%，其中患者對“上-下”轉診過程的滿意度為48.3%（見表2）。其中，患者對下級醫療機構醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用、就醫環境的滿意度分別為43.8%、35.8%、37.2%、31.0%；患者對下級醫療機構醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用、就醫環境的滿意度分別為85.8%、86.7%、86.7%、84.6%（見表3）；患者對“下-上”轉診過程轉診手續便捷度、轉診花費的時間的滿意度分別為78.6%、74.3%；患者對“上-下”轉診過程轉診手續便捷度、轉診花費的時間的滿意度分別為64.3%、57.9%（見表4）。

表1 患者的基本情況（n=400）Table 1 Sociodemographic characteristics of the patients

2.3 不同特征的患者對“下-上-下”轉診的滿意度比較 不同年齡、人均月收入以及對醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用滿意度不同的患者對下級醫療機構的滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、文化程度、職業、參加醫療保險類型及對就醫環境滿意度不同的患者對下級醫療機構的滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同年齡、人均月收入、參加醫療保險類型以及對醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用、就醫環境滿意度不同的患者對上級醫療機構的滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、文化程度、職業的患者對上級醫療機構的滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。不同年齡、文化程度、參加醫療保險類型以及對轉診手續便捷度、轉診花費的時間滿意度不同的患者對“下-上”轉診過程的滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、職業、人均月收入的患者對“下-上”轉診過程的滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同文化程度以及對轉診手續便捷度、轉診花費的時間滿意度不同的患者對“上-下”轉診過程的滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、職業、人均月收入、參加醫療保險類型的患者對“上-下”轉診過程的滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

表2 患者對“下-上-下”轉診的滿意度〔n（%）〕Table 2 Patients' satisfaction with the upward referral-to-downward referral

表3 不同特征的患者對下級醫療機構、上級醫療機構的滿意度比較〔n（%）〕Table 3 Patients' satisfaction with the services delivered by lower-level and upper-level medical institutions by sociodemographic characteristics

表4 不同特征的患者對“下-上”轉診過程及“上-下”轉診過程的滿意度比較〔n（%）〕Table 4 Patients' satisfaction with the procedures for upward and downward referrals by sociodemographic characteristics

2.4 患者對“下-上-下”轉診滿意度的影響因素分析 分別以患者對下級醫療機構的滿意度、上級醫療機構的滿意度、“下-上”轉診過程的滿意度、“上-下”轉診過程的滿意度為因變量（賦值：滿意=1，不滿意=0），以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，患者年齡及對醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用是否滿意是對下級醫療機構的滿意度的影響因素（P＜0.05）；患者人均月收入、參加醫療保險類型及對醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用、就醫環境是否滿意是對上級醫療機構的滿意度的影響因素（P＜0.05）；患者年齡、文化程度及對轉診手續便捷度、轉診花費的時間是否滿意是對“下-上”轉診過程的滿意度的影響因素（P＜0.05）；患者文化程度及對轉診手續便捷度、轉診花費的時間是否滿意是對“上-下”轉診過程的滿意度的影響因素（P＜0.05，見表 5）。

3 討論

3.1 患者在“下-上-下”轉診過程中存在“下轉難”的現象 本研究結果顯示，400例患者中，對下級醫療機構的滿意度為30.0%，對上級醫療機構的滿意度為81.8%，對“下-上”轉診過程的滿意度為65.5%。在上級醫療機構接受治療后向下轉診的患者有58例，下轉率為14.5%，其中患者對“上-下”轉診過程的滿意度為48.3%。說明患者對下級醫療機構、“上-下”轉診過程的滿意度不高，且下轉率較低，僅為14.5%。王珂等［6］研究報道，南寧市區96家城市社區衛生服務中心（站），2013年向上級綜合醫院上轉急危重癥患者104 707人次；而上級綜合醫院辦理正式手續轉入社區衛生服務中心（站）的患者僅有2 402人次，下轉率為2.3%［6］。另外，對南京江寧區某綜合醫院的有關科室進行調查，從社區衛生服務機構轉入的患者數量是轉出患者的10倍以上，這些報道與本研究結果一致，均體現了雙向轉診中“下轉難”的現象。在上海松江區、深圳寶安區、江蘇徐州市、陜西銅川市的調查中，結果顯示居民（患者）有下轉意愿的比例分別為85.3%、76.7%、60.4%、70.6%［7-8］，說明居民下轉意愿較高而下轉率卻很低，這提示了雙向轉診中“下轉難”問題可能與其對下級醫療機構和“上-下”轉診過程的滿意度有一定的關系。所以應加強對下級醫療機構尤其是社區衛生服務機構的建設，提高基層衛生服務能力，使患者提高對基層醫療的信任度，同時對于從上級醫療機構向下轉診的服務也應該提高服務效率和質量。

表5 患者對“下-上-下”轉診滿意度的Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for patients' satisfaction with upward referral-to-downward referral

3.2 老年人對下級醫療機構和“下-上”轉診過程的滿意度高于年輕人 本研究結果提示，年齡是患者對下級醫療機構和“下-上”轉診過程的滿意度的影響因素。其中，60歲及以上老年人對下級醫療機構和“下-上”轉診過程的滿意度較高（以年齡為0～19歲患者為參照，OR值分別為2.787、2.630），這與陶麗麗等［9］的研究結果相似。因為老年人患病以慢性病為主，慢性病在基層醫療衛生機構也能夠得到規范化的管理，在目前實施的醫療聯合體中，基層醫療衛生機構與合作的上級醫療機構的醫務人員交流更加頻繁，通過傳、幫、帶等方式，使基層醫療機構對老年人常見的慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等）管理能夠不斷地完善，提高了老年人對基層醫療衛生機構的滿意度。而年輕人患病類型較為復雜，對于基層醫療衛生機構的技術水平仍存在較大的不信任，所以年輕人對于下級醫療機構及“下-上”轉診過程滿意度較低。應加強基層醫療衛生機構的服務質量，轉變患者的就醫觀念，繼續擴大基層醫療衛生機構的家庭醫生式服務范圍，對年輕人樹立居民健康管理的觀念，改變年輕人對基層醫療衛生機構的認識。

3.3 文化程度會影響患者對“下-上”和“上-下”轉診過程的滿意度 本研究結果顯示，大學學歷的人群對“下-上”和“上-下”轉診過程的滿意度較高（以小學及以下為參照，OR值分別為1.697、5.217），可能是因為文化程度較高的患者對轉診的流程更加易于接受，能夠較快較順利的辦好轉診的相關手續，而且文化程度高的人對于醫療服務機構的了解程度較高，對診療過程的認識較深入，能夠較好地處理好“下-上”和“上-下”轉診過程的各種問題，所以文化程度是影響患者對“下-上”和“上-下”轉診過程滿意度的重要影響因素，這與何秋平等［10］的研究結果一致。應該加大對“下-上”和“上-下”轉診流程的宣傳，簡化轉診過程，同時加強患者對轉診過程的認識。

3.4 醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用可影響患者對醫療機構的滿意度 本研究結果顯示，對醫療技術水平滿意的患者對上、下級醫療機構的滿意度是對醫療技術水平不滿意患者的4.726、63.752倍，對醫療服務態度滿意的患者對上、下級醫療機構的滿意度是對醫療服務態度不滿意患者的9.403、32.395倍，對就診費用滿意的患者對上、下級醫療機構的滿意度是對就診費用不滿意患者的56.826、3.869倍。可見醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用直接影響患者對上、下級醫療機構的滿意度，這與以往相關研究結果一致［11］。患者最關心的問題多為醫療技術和治療效果，醫療技術水平的高低直接決定著患者對醫療機構的滿意度，醫療機構的服務態度對于患者的就診體驗有著直接的關系，影響著患者對醫療機構的評價，合理費用是提高患者對醫療機構滿意度的重要途徑。因此要提高各級醫療機構的服務質量，優化醫療服務態度，建立合理的收費制度。

3.5 對轉診手續便捷度、轉診花費的時間滿意的患者對“下-上”和“上-下”轉診過程的滿意度較高 本研究結果顯示，對“下-上”和“上-下”轉診過程滿意度的影響因素中，對轉診手續便捷度滿意的患者是不滿意患者的4.721倍和1.910倍，對轉診花費時間滿意的患者是不滿意患者的2.527倍和1.390倍。轉診手續的便捷程度和轉診花費的時間是影響患者對“下-上”和“上-下”轉診過程的重要影響因素，石景芬等［12］認為服務流程是影響患者滿意度的重要因素之一，袁磊等［13］研究表明就診時間包括等候時間會影響患者的滿意度。上、下級醫療機構之間的互相轉診手續往往需要患者自己辦理一些程序，患者可能會感覺很麻煩，而且在轉診中有時還需要等候待接收醫療機構的安排，比如空床位等，使轉診的時間延長，這些可能都會降低患者對“下-上”和“上-下”轉診過程的滿意度。因而要利用信息化手段加快實現上、下級醫療機構間的醫療服務資源共享，簡化上、下級醫療機構之間的轉診手續，需要患者自己辦理的相關手續要進行事先教育指導，加大各級醫療機構之間的轉診合作關系，減少患者轉診等候花費的時間。

綜上所述，本研究通過對400例從下級醫療機構轉診至三級綜合醫院的患者調查發現，在整個“下-上-下”轉診流程中，患者對上級醫療機構和“下-上”轉診過程的滿意度較高，對“上-下”轉診過程的滿意度較低，對下級醫療機構的滿意度最低，“下轉難”問題可能與下級醫療機構和“上-下”轉診過程的滿意度低有關。年齡、文化程度、醫療技術水平、醫療服務態度、就診費用、轉診手續便捷度、轉診花費的時間等因素對患者“下-上-下”轉診的滿意度影響較大，可通過擴大基層家庭醫生服務范圍、加強各級醫療機構的服務能力、加快醫療機構間的醫療資源共享等措施提高患者對雙向轉診服務的滿意度。