急性缺血性腦卒中患者首次運動康復治療時間對運動功能的影響研究

王福東，黃詩雅，趙宏宇*

急性缺血性腦卒中具有高發病率、高致死率及高致殘率等特點。根據世界衛生組織（WHO）的報道，2012年約有670萬人死于腦卒中，大約3 300萬人因腦卒中引發了殘疾并且需要長期的照顧［1］。基于循證醫學的證據，腦卒中后康復治療是降低腦卒中致殘率的有效方法［2-8］。中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）推薦經急性期規范化治療，生命體征平穩，神經系統癥狀不再進展48 h以后進行一級康復治療［9］。多數中外學者認為腦卒中康復訓練開始的時間應該被提前，但是目前對于運動康復治療何時開始，早期康復的效果及安全性仍有待進一步研究［10-13］。國外學者BERNHARDT等［14］關于超早期康復的多中心系列研究結果表明，卒中發病后24 h開始進行運動康復是安全并且可行的，但也有研究表明24 h內進行康復可能會增加患者的死亡率［15-16］。因此，本研究探討了中國急性缺血性腦卒中患者48 h內和48 h后開始首次運動康復治療與運動功能預后的關系，以期為卒中發生后選擇運動康復的合適時機提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年9月—2017年8月在中國醫科大學附屬盛京醫院急診科就診以及在神經內科病房接受治療的69例急性缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：（1）符合1995年全國腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準［17］，發病24 h之內就診，查體有神經科定位體征，且經顱腦CT或磁共振成像檢查證實為急性缺血性腦卒中患者；（2）年齡18～75周歲，性別不限；（3）生命體征平穩，體溫≤38.0 ℃，脈搏60～100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓≤180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≤100 mm Hg（其中血壓在用藥控制后達標即可）；（4）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分［18］為9～14分；（5）急性生理學與慢性健康評分系統（APACHE Ⅱ）［19］危重病評分：≤17分；（6）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分［20］＜16分；（7）既往無嚴重心、肝、腎及肺等器質性疾病；（8）改良Rankin量表（MRS）［20］評分3～4分；（9）患者本人或合法代理人自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作的患者；（2）有手術指征者；（3）妊娠的患者。本研究經中國醫科大學附屬盛京醫院醫學倫理委員會批準，批準號：2015PS174K。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 采取隨機單盲對照試驗方法，將納入的69例患者分為兩組：A組（n=35）：發病24～48 h給予患者首次運動康復治療；B組（n=34）：發病48～120 h給予患者首次運動康復治療。

1.2.2 治療方案 兩組患者入組時間均為發病后48 h內，除首次運動康復治療時間不同外，其余所有運動康復治療措施均相同，藥物治療由神經內科進行專科治療。兩組患者在2周內每天借助德國MOTOmed letto2上肢和下肢運動康復設備進行住院期間的免費運動康復治療，患者出院后每天接受家屬的手法運動康復治療或者轉康復病房治療。

1.2.2.1 MOTOmed letto2肢體運動康復設備治療 根據我國康復治療指南建議，患者早期應進行有阻抗的漸進式訓練及伸屈肌訓練以及早期抗重力訓練［9］，但對于病情較重，特別是MRS評分為4分的患者，因為患肢不能負重、不能獨立行走，早期步行訓練及患肢肌力訓練是困難的。為了能夠對臥床的偏癱患者進行早期積極患側肌力訓練，又避免患者出現跌倒等意外事件發生，本研究使用德國MOTOmed letto2上肢和下肢運動康復設備，給予患者在住院期間的運動康復治療。德國MOTOmed letto2上肢和下肢運動康復設備為適用于仰臥位臥床患者的訓練裝置，即癱瘓臥床患肢不能負重，需要進行患肢肌力訓練的患者，能給予無肌力患肢的被動訓練、有部分肌力患肢的部分主動訓練和完全主動訓練。無論肌力如何，對雙側上肢或者雙側下肢同時進行訓練，即在給予患肢被動訓練的同時，健肢配合進行主動運動訓練，保證了患者雙側肢體運動的協調性，進行了平衡功能訓練。按照康復設備使用說明書，選擇低強度長周期進行治療（每周7 d，每天進行上下肢訓練各1次，每次20 min）。

1.2.2.2 手法運動康復治療 參考《腦卒中康復治療圖解》［21］編制成急性腦卒中運動功能障礙康復手冊（康復手冊）免費贈予患者，嚴格按照康復手冊內容免費培訓家屬，包括腦卒中軟癱期、痙攣期及恢復期的運動治療培訓。運動治療的培訓內容包括關節活動度訓練、牽伸技術、肌力訓練、步行訓練、平衡訓練及協調訓練等。對接受培訓的患者家屬進行考核，保證患者家屬康復手法合格，以便患者在出院后，在家能得到家屬有效的手法運動康復治療。患者在神經內科住院2周后出院，可以再次到康復病房入院進行康復治療，或者直接出院回家，由家屬在家按照康復手冊培訓內容，給予患者每天1次手法運動康復治療，每次手法康復時間不少于20 min。患者出院后，每周進行回訪指導，確保家屬對患者進行有效康復，直至研究時間終止。

1.2.3 資料收集與評價指標 通過查閱病歷資料的方式，收集患者一般資料，包括性別、年齡、合并癥情況（如糖尿病、高血壓等）。發病24 h內及7、14、30、60、90 d時評價相關指標評分，患者在住院期間由經過統一培訓的神經內科醫師進行評價，患者出院后每周進行電話回訪指導，在發病30、60、90 d上門進行療效評分測定。評價指標包括MRS評分和Fugl-Meyer運動功能評分。MRS用來評價患者的日常生活能力，分值為0～5分，0分表示完全無癥狀，5分表示重度殘疾，日常生活完全依靠他人。分值越高提示生活能力越差［20］。Fugl-Meyer運動功能評分用來評估肢體運動能力，分值0～100分，＜50分提示嚴重運動功能障礙，50～84分為明顯運動功能障礙，85～95分為中度運動障礙，96～100分為輕度運動障礙［22］。

1.2.4 試驗終止時間 （1）發病90 d；（2）在研究期間，入組病例新發其他嚴重的心、肝、腎及肺等疾病；（3）由于患者原因，中途退出本研究；（4）患者死亡。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用曼-惠特尼U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線特征比較 最終完成本研究的共67例患者，A組35例，B組32例（中途退出2例，退出時無不良事件發生）。兩組患者性別、年齡、合并癥（糖尿病、高血壓）、康復病房住院的患者比例、NIHSS、GCS、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；首次康復開始時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者MRS評分比較 兩組患者基線水平、第7天MRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者第90天MRS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 2）。

2.3 兩組患者Fugl-Meyer上、下肢運動功能評分比較兩組患者Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；其不同時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；組別和時間在Fugl-Meyer上肢運動功能評分上不存在交互作用（P＞0.05）。其中，干預第7天時，兩組患者Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；組別和時間在Fugl-Meyer下肢運動功能評分上不存在交互作用（P＞0.05）。其中，干預第7、14、30、60、90天時，兩組患者Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

在2012年中國腦卒中康復治療指南的基礎上，最新版的中國腦卒中早期康復治療指南于2017年發表。2017版指南推崇的理念是在患者能耐受的情況下，盡早康復。在病情穩定后，即生命體征平穩，且48 h病情無進展的患者，進行康復治療，可改善患者預后。但是，2017版指南對康復治療開始的最佳時間仍然沒有規定統一的標準［23］。因此，臨床上對于早期運動康復治療的初始時間，仍然值得進一步探討。

本研究為前瞻性隨機對照試驗，研究急性期48 h內進行運動康復治療的有效性和安全性。本研究入組的病例為MRS評分為3～4分的病情相對較重且生活不能自理的患者，其對自己經過治療后能夠達到日常生活自理的要求更加迫切。雖然治療早期（第7天時）兩組的MRS評分沒有明顯差異，但在治療3個月的終點時間，兩組的MRS評分具有明顯差異，這說明48 h內開始運動康復能夠改善患者遠期的生活能力。相比于B組，A組患者Fugl-Meyer下肢運功能評分有明顯改善，說明48 h內開始運動康復對于患者肢體運動能力恢復有較好的幫助。B組有2例患者在2周內，因患者主觀拒絕就退出了本試驗，退出時也沒有發生不良事件。在運動康復治療時間終點第90天時，兩組病例均沒有發生不良事件，說明急性缺血性腦卒中早期運動康復治療是相對安全的。

表1 兩組患者基線情況比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics of two groups

表2 兩組患者MRS評分比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of scores of MRS between the two groups

表3 兩組患者Fugl-Meyer上、下肢運動功能評分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of scores of Fugl-Meyer Assessment for upper and lower limbs at different times during the rehabilitation period between the two groups

AVERT組二期試驗表明了發病24 h內進行康復是可行并且安全的［14］，但也有研究表明24 h內進行康復可能會增加死亡率［15-16］。上述研究均發現，相比于48 h內開始康復，兩組遠期的MRS評分無明顯差異［14-16］。AVERT組后續的多中心大規模臨床研究表明，發病24 h內進行大劑量康復后，試驗組MRS評分0～2分的患者比例低于對照組，提示24 h內進行康復并不能改善患者遠期日常生活能力［24］。這些證據均表明24 h內進行康復并不是一個可靠的選擇。在我國進行的一項有關腦出血患者48 h康復的試驗采用了與本研究相似的運動治療手段，證明早期進行康復能夠減少患者住院時長并且降低殘疾率［25］，證明了急性期48 h內急性康復的可行性。一項薈萃分析也表明48 h內開始康復優于24 h內進行康復［26］。總體來說，48 h開始進行康復可能是目前來講較為適合的選擇。這可能與早期進行康復能夠預防患者肌肉萎縮，促進神經功能恢復，避免錯誤姿勢，同時減少包括墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥有關。同時早期進行康復能夠幫助患者建立信心，進一步加強康復治療的有效性。

上述的研究均在文中提出運動劑量及頻率對于患者康復的影響，AVERT組后續的數據分析表明高強度訓練反而影響了患者的預后［27］，同時AMOBES組的研究也發現早期長時間低頻率低強度的訓練能夠提高患者肢體Fugl-Meyer評分［28］。運動頻率及劑量或許對于早期康復也有著明顯作用。因此本研究選擇采用了德國MOTOmed letto2上肢和下肢運動康復設備，仰臥位患肢被動訓練和平衡訓練，而不是直立位的主動訓練，不會增加患者跌倒風險，也避免了康復期間意外事件的發生，同時還兼顧了肢體力量的訓練。本研究沒有就康復強度進行比較，而采用了一致的康復強度，是早期較為低強度［28］的訓練。

除了研究終點時間90 d外，本研究對發病第7、14、30、60天的4個時間點也分別進行了運動功能評價。研究發現，與B組比較，上述各個時間點的A組下肢運動功能評分都明顯改善。說明在48 h內進行早期運動康復治療，對患者下肢的運動功能恢復，在早期就可獲益。A組上肢運動功能評分在發病第7天時比B組高，但其余時間點，上肢的運動功能評分與B組沒有差異，這可能與運動功能評分更多與手指精細運動有關，上肢神經功能的恢復通常不是需要一種單一方案，而是需要多種康復模式共同作用［29］，并且本研究中的康復訓練手段對于手指精細運動有限，康復主要為大肌群運動模式。這些可能都是兩組上肢運動功能評分沒有差別的原因。

本研究也存在一些不足，如研究的樣本量較少，沒有對吞咽、語言、情緒等方面進行康復，這些情況都有可能影響患者整體康復水平。綜上所述，MRS 3～4分的急性缺血性卒中患者在48 h內進行首次運動康復治療，能夠明顯改善下肢運動功能，而且是安全的，值得在臨床治療中借鑒。