家庭醫生服務簽約居民的續簽意愿及影響因素研究

劉彩茵，江冬冬，王全

家庭醫生簽約服務是以家庭醫生服務團隊為核心，通過簽約的方式為全科醫生與服務家庭建立起一種長期、穩定的服務關系，由家庭醫生為居民提供全面、有效、連續的綜合醫療服務和健康管理模式［1-2］。家庭醫生簽約服務可提高居民健康水平與衛生服務可及性、公平性，改善醫患關系，提升衛生服務的質量，同時有利于合理利用衛生資源和抑制醫保經費快速增長［3］。《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號），提出到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋的目標［4］。為響應國家政策和號召，湖北省在宜昌市等5個地區開展家庭醫生簽約服務試點工作，不斷推進家庭醫生簽約服務［5］。國家衛生健康委員會辦公廳印發的《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2018〕209號），指出優先做好重點人群簽約服務，鼓勵開展個性化簽約服務，做實做細簽約服務各項任務［6］。本研究主要探討湖北省宜昌市簽約居民對服務的認知、滿意度及續簽意愿的影響因素，為今后家庭醫生簽約服務工作的優化和持續發展提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣法，在宜昌市開展家庭醫生簽約服務工作的21家社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院），抽取于2017年9—12月在社區衛生服務中心就診且已簽約家庭醫生服務的750例居民為研究對象。納入標準：（1）接受家庭醫生服務滿半年以上；（2）居民為轄區內常住人口（常住人口指在當地生活時間≥1年）；（3）年齡18～75歲。排除標準：（1）精神疾病患者；（2）不愿意參加或無法配合完成本調查的居民。

1.2 研究方法 在查閱文獻的基礎上，根據本研究目的自行設計調查問卷。由經過本研究內容相關培訓的工作人員擔任調查員，對居民進行面對面調查，通過問答形式由調查員代寫問卷。問卷內容主要包括：（1）居民的一般情況，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。（2）居民對基層醫療衛生機構開展簽約服務的知曉、認知、利用及滿意度情況。（3）居民的續簽意愿情況，共1個條目，為“是否愿意繼續與家庭醫生服務團隊保持簽約關系”，以回答“愿意”為有續約意愿。共發放問卷750份，對填寫問卷復核與補缺補漏，剔除不合格的問卷，最終回收有效問卷735份，問卷的有效回收率為98.0%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數據雙錄入并建立數據庫，采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，居民續約意愿影響因素的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用多因素逐步Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 居民的一般情況 735例居民中，男362例（49.3%），女373例（50.7%）；年齡23～71歲，年齡＜50歲284例（38.6%），≥50歲451例（61.4%）；已婚610例（占83.0%），未婚/離異/喪偶125例（17.0%）；文化程度為高中及以下583例（79.3%），大專及以上152例（20.7%）；家庭人均月收入＜3 000元514例（69.9%），≥3 000元221例（30.1%）。居民自評健康狀況較好/一般637例（86.7%），較差98例（13.3%）；患有慢性病240例（32.7%），無慢性病495例（67.3%）；需長期服藥241例（32.8%），無須長期服藥494例（67.2%）；從家步行至最近基層醫療衛生機構需要花費的時間＜30 min者390例（53.1%），≥30 min者345例（46.9%）；患病時首選基層醫療衛生機構521例（70.9%），首選其他醫療機構214例（29.1%）；贊成基層首診581例（79.0%），不贊成154例（21.0%）；贊成分級診療641例（87.2%），不贊成94例（12.8%）。

2.2 居民對家庭醫生簽約服務的知曉、認知、利用與滿意度情況 735例居民中，居民的家庭醫生簽約服務知曉率為75.6%（556/735）。625例（85.0%）知道自己的家庭醫生，601例（81.8%）知道家庭醫生的聯系方式，614例（83.5%）知道簽約后可享受的具體優惠措施。500例（68.0%）居民認為家庭醫生提供安全可靠的服務，631例（85.9%）居民認為服務具有必要性；574例（78.1%）居民贊成患病（常見病）先由家庭醫生進行診治。認為簽約服務可以降低疾病發病率、降低醫療費用、提高就醫便捷性的居民分別有533例（72.5%）、521例（70.9%）、555例（75.5%）。 享受到了上門服務、電話隨訪、免費體檢及建立健康檔案的居民分別有524例（71.3%）、598例（81.4%）、625例（85.0%）、686例（93.3%）。對醫藥收費、家庭醫生醫療水平、服務態度、治療效果及總體情況滿意的居民分別有514例（69.9%）、498例（67.8%）、496例（67.5%）、458例（62.3%）、623例（84.8%）。

2.3 不同一般情況的居民續簽意愿的比較 735例居民中，有續簽意愿者占85.9%（631/735）。年齡、自評健康狀況、從家步行至最近基層醫療衛生機構需要花費的時間、對基層首診的看法（是否贊成基層首診）不同的居民續簽意愿比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；患病時是否首選基層醫療衛生機構、是否贊同分級診療以及不同性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、慢性病患病情況、長期服藥情況的居民續簽意愿比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.4 對家庭醫生簽約服務的知曉、認知、利用與滿意度不同的居民續簽意愿的比較 對家庭醫生簽約服務的知悉情況（是否知道自己的家庭醫生），認知情況（是否信任家庭醫生，認為家庭醫生簽約服務是否必要，認為家庭醫生簽約服務是否能降低發病率、醫療費用及提高就醫便捷性），利用情況（是否享受到上門服務、電話隨訪、免費體檢及建立健康檔案），滿意度情況（對家庭醫生醫療水平、家庭醫生服務態度及總體情況是否滿意）不同的居民續簽意愿比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；是否知道家庭醫生聯系方式、對醫藥收費及對家庭醫生治療效果滿意度不同的居民續簽意愿比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.5 居民續簽意愿影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析 以是否有續簽意愿為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，進行多因素逐步Logistic回歸。自變量賦值情況見表3。結果顯示，年齡、是否贊成基層首診、是否信任家庭醫生、認為家庭醫生簽約服務是否必要、對家庭醫生醫療水平的滿意度、對總體情況的滿意度是居民續簽意愿的影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

3.1 簽約居民對家庭醫生簽約服務的認知水平和續簽意愿較高 本研究結果顯示，居民的家庭醫生簽約服務知曉率為75.6%，85.9%的簽約居民認為服務具有必要性，享受到了上門服務、電話隨訪、免費體檢及建立健康檔案的居民比例均超過70.0%，對服務的醫藥收費、醫療水平、服務態度及治療效果的滿意/基本滿意的居民比例均超過80.0%。這在一定程度上說明居民對家庭醫生簽約服務的認知水平及滿意度較高，絕大多數簽約居民真正享受到了上門服務、建立健康檔案等服務項目。

表1 不同一般情況的居民續簽意愿的比較〔n（%）〕Table 1 Intention of renewing the contract with the family doctor among Yichang's residents by demographic data

本研究結果顯示，有續簽意愿者占85.9%，居民續簽意愿較高，反映了簽約居民內心深處認可了家庭醫生簽約服務，原因可能是體驗到家庭醫生服務的好處，居民更加信任家庭醫生服務，更愿意繼續簽約［7］。簽約居民的認知情況是保障居民續簽意愿的基礎，進一步調查發現居民不愿續簽的原因之一是對家庭醫生服務政策了解不夠深入，簽約服務的宣傳力度不夠，居民的預期與服務認知存在差距。因此加大對家庭醫生服務的宣傳力度，讓簽約居民體會服務的內涵意義，形成長期簽約的契約服務。簽約居民與家庭醫生團隊簽訂長期服務契約，轉變醫療衛生服務模式，讓居民擁有健康“守門人”，不斷提高居民的健康水平［8］。

表2 對家庭醫生簽約服務的知曉、認知、利用與滿意度不同的居民續簽意愿的比較〔n（%）〕Table 2 Intention of renewing the contract with the family doctor among Yichang's residents by level of awareness，perception and unitization of and level of satisfaction with contracted family doctor services

表3 自變量賦值情況Table 3 Assignment for independent variables

表4 居民續約意愿影響因素的多元逐步Logistic回歸分析Table 4 Multivariate stepwise Logistic regression analysis of the factors influencing residents' intention of renewing the contract with the family doctor

3.2 培養高素質高水平的家庭醫生團隊，提高簽約人群對家庭醫生的信任感 本研究結果顯示，居民年齡、是否贊成基層首診、是否信任家庭醫生、認為家庭醫生簽約服務是否必要、對家庭醫生醫療水平的滿意度、對總體情況的滿意度是居民續簽意愿的影響因素。年齡≥50歲的居民續簽意愿更高，這與年齡大的簽約人群簽約后由家庭醫生團隊進行健康管理，家庭醫生可以全面密切的掌握身體狀況、生活方式及對患者的用藥進行監督與指導有關。對家庭醫生的信任程度以及對家庭醫生簽約服務的滿意度情況影響居民續簽意愿。本研究結果顯示，認為家庭醫生提供安全可靠的服務的居民占68.0%，也在一定程度上說明了居民對家庭醫生簽約服務信任度不高，認為家庭醫生提供的服務水平不高。家庭醫生簽約服務持續推進的關鍵是要有一支業務水平高且數量充足的服務團隊，基層醫療衛生機構由于環境因素限制，醫療設備比較落后、醫生醫療水平較低，居民對基層醫療水平信任感不強。由于基層醫生待遇普遍不高，高素質高水平的人才缺乏。因此應在基層醫療衛生機構培養優秀的醫務人員，加強家庭醫生服務團隊的人才隊伍建設，建立高素質的家庭醫生團隊，在基層首診的要求下滿足簽約居民的醫療需求。促使居民信任并長期接受基層衛生服務，增加簽約居民對家庭醫生的信任感，維持長期的簽約服務。可通過設立全科醫生培養專項資金，對基層醫生實施規范化培訓、轉崗培訓、進修學習及繼續教育等，加強二級及以上醫院與家庭醫生聯系，并定期指導，實現資源共享，提高家庭醫生的醫學水平［9］。

完善家庭醫生團隊的工作流程和管理機制，提高服務工作效率，高效的同時兼顧服務的質量，保障服務工作的標準化與可持續性，提高簽約居民的服務體驗感。另一方面完善家庭醫生績效激勵機制，充分調動家庭醫生的工作積極性，提高服務的質量。王榮英等［10］對醫務人員的激勵機制研究結果表明適當的激勵措施影響醫務人員的工作態度，促使其提供更好的服務，有更好的服務態度。國家衛生健康委員會辦公廳《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2018〕209號）指出：應保證簽約后的質量，做實做細家庭醫生簽約服務，在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，把工作重點向提質增效轉變，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度［6］。這就需要調動醫務人員的積極性，保證醫務人員提供服務的質量，應通過將獎勵與績效考核、居民滿意度等掛鉤，給予醫務人員有效的激勵作用。

3.3 完善基層首診與雙向轉診的政策，提升簽約居民的獲得感與滿意度 本研究結果顯示，78.1%的居民贊成患病（常見病）先由家庭醫生進行診治。是否贊成基層首診也是影響居民續簽意愿的因素之一。居民選擇社區首診有利于分級診療和有序就醫格局的逐步構建，而分級診療對全科醫生的能力水平又提出了更高的要求，也需要相關支持系統及配套政策提供保障。需要加強基層醫療衛生機構的基本醫療服務。多因素分析顯示，是否贊同基層醫療衛生機構首診是影響居民續約的因素。居民贊成首先在基層醫療衛生機構進行就診，與基層醫療衛生機構簽訂家庭醫生服務的傾向性更高。首選基層醫療衛生機構反映居民的就醫習慣和對基層醫療衛生機構的信任情況，因此更愿意進行續約。轉診是開展家庭醫生簽約服務的前提和重要保障，開展全科與專科協同服務和信息共享平臺的雙向轉診是發揮家庭醫生居民健康“守門人”作用［11］。需要逐漸完善分級診療、雙向轉診機制，構建基層醫療衛生機構與上級醫院或大型綜合醫院的診療模式，為簽約居民提供連續、便捷、高質量的醫療服務。建立區域醫療衛生信息系統，實現基層醫療衛生機構與上下級醫院的信息流通與共享，實現快速轉診服務，讓簽約居民體驗到服務轉診的便捷［12］。居民對家庭醫生醫療水平滿意度、服務滿意度以及周圍人群的簽約情況對家庭醫生簽約具有明顯影響，直接決定了居民簽約服務后的體驗，也是居民能否持續簽約的關鍵因素［13］。此外，根據簽約服務的針對性不強、以居民健康需求為導向的個性化簽約服務不足導致的居民獲得感不強等問題，可對簽約居民制定個性的優惠措施，從一定程度上調動居民續約積極性［14］。