改良尿管拔除方法對患者拔管后尿潴留及尿路刺激征影響的研究

孫鴻翔，郝衛文*

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029）

背景

留置導尿是臨床常用護理技術。長期以來《護理學基礎》[1]、《醫療護理技術操作常規》[2]、《實用臨床護理三基》[3]、《常用臨床護理技術服務規范》中均未提及到在為患者拔出導尿管時是否需要放空尿液，平時工作時也是根據醫生的醫囑來執行，常常為放空膀胱內尿液，或者什么時候下醫囑后就立即拔出導尿管[4]；對于拔管只強調了鍛煉膀胱反射功能，而對于拔管過程中的細節不重視，以至于部分患者拔管后發生排尿困難、疼痛、繼發尿潴留等不良反應，嚴重的需再次導尿，既沒有減輕患者痛苦，還增加了護理工作量。為了減輕患者拔管后尿潴留及尿路刺激癥狀的發生率，我科自2014年6月針對留置導尿管的患者在拔管方法上有針對性的進行了相關的改進，患者反饋的良好效果明顯，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1—9月在我科留置尿管的患者92例，其中男性55例，女性37例。年齡范圍為17—86歲，均數為51.5歲。排除合并有泌尿系疾病病人。隨機將92例病人分為實驗組和對照組，其中實驗組44例，對照組48例。兩組患者均留置16號維力氣囊尿管，并連接康惠爾抗返流引流尿袋。在性別、年齡、病情等分布上基本相似，經統計學處理，沒有顯著差異性，具有可比性。

1.2 方法

按無菌要求為所有病例成功置入導尿管，置管后，氣囊內注入0.9%氯化鈉注射液10ml，來固定尿管，首次放尿400ml后 ，夾閉尿管,間歇20-30min ，打開放300-400ml ，再夾閉尿管持續4-5h后完全放開，或病人有尿意時放尿，直至拔除尿管。每日給予會陰護理兩次。

1.2.1 拔除方式尿管

1.2.1.1實驗組 采用改良式拔除尿管法即拔管前對患者進行膀胱排尿功能訓練－凱格爾運動[5]。拔管時將尿管氣囊內液體均勻分布方法是：將注入的液體反復抽吸兩次，再次將生理鹽水抽盡并回注0.4 ml ，這樣使原來完全癟陷的氣囊盡量充盈[6]。同時囑患者做排尿動作，并輕輕按摩患者膀胱區，讓尿管隨尿液而自然排出.

1.2.1.2對照組 將氣囊內生理鹽水抽盡后，確認無阻力，直接輕柔拔管。

1.2.2尿管拔除時機

1.2.2.1實驗組 患者膀胱充盈、有強烈尿意時拔除尿管

1.2.2.2對照組 不論患者的膀胱是否充盈醫師下醫囑后立即拔管

1.3 評定標準和方法

1.3.1 采用病人口訴主觀感受舒適度來分級，方法是：病人拔出尿管后，詢問患者拔管后的舒適度的評價為以下三種中的哪一種，具體是無特殊不適、明顯不適、輕微不適3個指標。

1.3.2評定標準

評價患者拔出導尿管第一次排尿出現的癥狀，主要有兩方面；一方面，患者拔除導尿管后首次排尿的時間，另一方面是記錄患者尿管拔除后第一次排尿的情況。這主要包括三方面：自主排尿成功，有排尿要求時，不需任何誘導能自行排出。誘導排尿成功：有排尿要求時，需經按摩下腹部、熱敷膀胱區、聽流水聲、溫水沖洗會陰等才排出；尿潴留指：經誘導排尿無效重新置尿管。

1.4 統計學分析

采用SPSS16.0軟件進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，實驗組和對照組兩組患者拔管后尿潴留發生情況和舒適度上的比較，（p＜0.05）有統計學意義。

2 結果（見表1，2）

表1 兩組患者拔管后尿潴留發生情況比較

3 討論

3.1 膀胱及尿道的生理特性

膀胱及尿道生理功能的特點：當膀胱內壓升高15cmH2O，會產生對逼尿肌的膨脹刺激，形成陣發性收縮，排尿感覺由副交感神經纖維反映到脊髓反射弧，再傳導到大腦中樞，隨后高級排尿中心產生排尿欲望。在一定的環境下，沖動沿盆神經傳出，引起逼尿肌收縮、尿道內括約肌松弛，使尿液進入后尿道。同時尿道感受器受到尿液的刺激，進一步加強排尿反射，促使尿道外括約肌的開放，使尿液由膀胱內壓驅出。從膀胱內尿液容量來分析即正常成人當膀胱內尿量達100—150ml時，開始有膀胱充盈的感覺，尿量150—250 ml時開始有尿意，尿量250—450 ml時則引起排尿活動[7]。

3.2 傳統拔管時機及拔管方式的不足

在膀胱空虛時拔除尿管,患者不能及時主動地建立起排尿反射，影響了膀胱的排尿功能，只有等膀胱再次貯尿充盈時才產生排尿反射，其間隔時間較長，患者排尿的依賴心理加重,多次嘗試排尿，最終結果首次排尿困難甚至失敗[8]。

尿管氣囊因注入一定量的生理鹽水作為固定，當拔管時水被抽盡后，尿管上附著的癟氣囊表面的尿垢會有個銳角，這種銳角在拔管過程中會對尿道產生刺激損傷，這種刺激損傷會造成患者拔管過程中產生疼痛和不適，甚至對拔管后第一次排尿有影響，加重患者的疼痛、排尿困難、尿潴留等不良反應[9]。

3.3 應用改良尿管拔除法的原理和效果

根據膀胱的生理適應性，應選擇在膀胱充盈或者患者有尿意時，給予拔出導尿管，因為此時借助排尿反射已建立，只要給予一定的輔助就可以順利排尿[10]。且膀胱充盈時緩慢拔出導尿管，尿液會隨及充滿尿道，成為一種天然的潤滑劑，減少了對尿道粘膜的損傷，緩解了排尿時的疼痛不適感.并可利用尿液的自凈沖洗作用防止細菌逆向感染[11]。拔尿管時，抽盡尿管氣囊的水后，再向氣囊回注0.4 ml的水后才拔管。原理是氣囊內有一定量的液體后，尿管的前端氣囊部位的直徑就會和尿管的直徑相近，這樣一定程度上就避免了氣囊抽空后塌陷形成的銳角在拔管過程中對尿道的損傷。對患者進行括約肌--凱格爾訓練，其具體做法如下：囑患者平躺彎曲雙膝，交替對臀部和肛門，進行收縮和舒張，每次20min，2次/d[12、13]，頻率方面可自行選擇快慢，如快速（1次/s）或慢速（3次/10s）運動，也可以交替進行。待患者尿意感明顯時，將球囊內的生理鹽水抽出但暫不拔管，讓患者自行排尿，排尿過程中尿管一并滑出。其原理是利用了肛門括約肌與尿道括約肌它們有著共同的神經反射通道，支配它們的是骶叢的陰部神經，當肛門括約肌松弛后，尿道括約肌可反射性的得到松弛，這樣尿液能成功排出體外

4 結 論

本文通過分組對照顯示：改良留置尿管拔管時機和拔管方式后，實驗組患者拔管后尿潴留發生率明顯減少，其中，自主排尿率顯著增加，誘導排尿及重新導尿率顯著降低（P值均＜0.05），此外，實驗組患者拔管后尿路刺激癥狀也明顯改善（p＜0.05）。