PDCA在提高ICU患者人工氣道氣囊壓力達標率中的應用分析

毛明月，吳海珍

（蘇州大學附屬常熟醫院/常熟市第一人民醫院ICU，江蘇 常熟 215500）

PDCA（Plan-Do-Check-Action的簡稱）循環又叫質量環，是近年各領域作為全面質量管理體系運轉的基本方法，分為計劃、實施、檢查、評估結果四個階段[1]。這四個階段以確保可靠度目標之達成，并進而促使品質持續改善，現已廣泛運用于護理管理中。人工氣道是危重病人生命支持的一項重要措施,人工氣道氣囊是氣管插管和氣切套管前端所帶的氣囊，用以封閉氣道及相對固定氣管導管，用以輔助呼吸或機械通氣[2]。氣囊充氣不足可產生漏氣影響機械通氣效果,且聲門下氣囊上分泌物下流容易導致誤吸和維誤吸，甚至導致呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生;氣囊過度充氣則可導致氣道黏膜損傷壞死。按2006版機械通氣指南要求應4 h～6 h 監測1 次氣囊壓力,保證人工氣道氣囊壓力為25cmH2O ～ 30cmH2O (1 cmH2O =0.098 kPa)[3]，而在臨床上氣囊壓力的管理不樂觀。因此，本科室將PDCA模式運用于提高人工氣道氣囊壓力的達標率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院ICU2016年1月～2016年12月所有的人工氣道患者的氣囊壓力進行監測

1.2 方法

氣囊壓力達標目標制定人工氣道氣囊壓力達標率是指監測期內人工氣道氣囊壓力達標例數/監測人工氣道氣囊壓力總例數，由護士長及護理組長對科室人工氣道患者氣囊壓力達標進行基線調查，數據顯示科室及基線調查＞60%，故將改善目標值設定＞90%。

分子 36 58 44 68 110 95分母 58 98 62 80 123 105結果 62.1% 59.2% 71.0% 85.0% 89.4% 90.5%觀察時間 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月分子 88 82 97 115 106 89分母 98 91 106 126 115 97結果 89.8% 90.1% 91.5% 91.3% 92.2% 91.8%

氣囊壓力不達標原因分析及對策擬定①部分護士測壓時未調整氣囊壓力至合適壓力值，氣囊在測壓間隔時間內自行緩慢漏氣至低于正常：每次測壓力時調整壓力至30cmH2O。②新病人帶入人工氣道護士漏測壓：收治新病人入科時30min內及時測壓，由入科接診護士或床位護士完成。③患者體位改變影響氣囊性狀導致壓力波動：有翻身，外出檢查等大的體位改變后測壓。④患者嗆咳：不在患者嗆咳時測壓及調整壓力。⑤護士測壓手法不正確：護士長及護理組長指導測壓手法并進行考核，平時工作中加強監督。 ⑥患者鎮靜不到位煩躁明顯，舔咬插管等行為：鎮靜RASS評分維持在0至-2分。

對策實施①科會每月通報監測值，告知所有護士每次測壓時必須將氣囊壓力調至30cmH2O。②新病人入科及轉運回室時由床位護士或護理組長測壓并調整氣囊壓力至30cmH2O。③在翻身、晨間護理等大幅度體位改變后及時調整氣囊壓力至30cnH2O。④科內統一床位護士監測氣囊壓時單人連續測量2次，部護士因斷開手法而導致的少量漏氣，及時整改。如連續第2次測壓已顯示氣囊壓力下降0.2cmH2O，則表明此護士測壓后斷開接頭手法過慢或不正確，需進行手法訓練并至護理組長出考核。⑤機械通氣患者適度鎮靜鎮痛，RASS評分維持在0至-2分，并盡量使患者頭頸部保持中立位。

1.2.1 結果氣囊壓力達標成效確認

數據處理，插入趨勢圖（與目標值比較的趨勢圖）

2 討論

呼吸機相關性肺炎（VAP）是重癥監護室人工氣道患者常見的一種并發癥，不僅影響臨床治療效果，還會大大增加患者的死亡風險，延長ICU住院日。通常認為，氣囊上滯留物誤吸是引起呼吸機相關性肺炎（VAP）的重要因素[4]。氣囊壓力在人工氣道管理中有重要的作用, 有報道稱氣囊內壓不能超過氣管黏膜毛細血管灌注壓 30 cmH2O, 否則會造成氣管黏膜變性壞死, 導致氣管狹窄；而氣囊壓力過低又會導致誤吸的增加, 導致肺部感染發生率的升高[5]。所以，調節氣囊壓力在合適的范圍可以降低呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率。

有資料顯示人工氣道氣囊應4～6h監測其壓力值，我科在指標監測過程中發現，較多人次在調整氣囊壓力至30cmH2O后4.5h至5h的時間點患者的氣囊壓力已下降至22～21cmH2O。經科內質控小組討論通過，我科統一至少每4小時測氣囊壓力并調整至30 cmH2O。

3 結論

本研究通過運用PDCA質量管理方式，將人工氣道氣囊壓力的達標率從62.1%提高＞90%，達到預設目標值。根據PDCA從護士監測氣囊壓力的手法、時機、頻次等方面，將氣囊壓力監測規范運用于臨床，并取得良好效果。