1例異位妊娠合并甲亢繼發(fā)甲亢危象患者的手術(shù)配合難點分析

侯慧鈞，袁 琦

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

作者簡介：侯慧鈞（1995—），女，重慶酉陽人，土家族，本科，護(hù)士，從事護(hù)理工作。

甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生TH過多而引起的甲狀腺毒癥，甲亢危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發(fā)生原因可能與短時間內(nèi)大量T3、T4釋放入血有關(guān)，多發(fā)生于較重甲亢未治療或治療不充分的病人，誘因常為手術(shù)、感染、精神創(chuàng)傷、嚴(yán)重軀體疾病等[1]。據(jù)報道，妊娠合并甲亢的發(fā)病率為0.2%[2]，1%～2%的甲亢患者可發(fā)生甲亢危象[3]，甲亢危象的總體死亡率為10%～20%，若治療延誤，可上升至75%[4]。可見異位妊娠合并甲亢繼發(fā)甲亢危象臨床很是罕見，2016年10月我院收治1例異位妊娠合并甲亢繼發(fā)甲亢危象患者，經(jīng)手術(shù)治療后康復(fù)出院，現(xiàn)將該案例報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者女，18歲，已婚，因“停經(jīng)51天，陰道流血6天，腹痛1天”于2016年10月26日收入我院。6天前開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，色鮮紅，量多，與月經(jīng)量相等，于外院住院治療，因患者合并甲亢風(fēng)險大，外院建議于我院就診。患者于10月26日晨出現(xiàn)持續(xù)性右下腹疼痛，疼痛進(jìn)行性加重，專科查體示宮頸舉擺痛明顯，宮體前位、飽滿、壓痛，左附件區(qū)捫及一包塊，壓痛明顯，B超檢查顯示“宮腔內(nèi)未見確切孕囊，盆腔偏左子宮后方查見10.2*3.9*6.5cm的不均勻稍強回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)探及少許血流信號，盆腔積液深約4.2cm”，測T:36.6℃，P:102次/分，R:20次/分，Bp:131/90mmHg，血清HCG為7100.3IU/L。10月26日16:00查血常規(guī)：RBC:4.28x10*12/L，HGB:116g/L，甲功：FT4:69.55nmol/L，F(xiàn)T3:23.68nmol/L，T4:278nmol/L，T3:6.31nmol/L，TSH:0.003mIU/L，TPOAb:1286.8U/m，請內(nèi)分泌科會診后考慮甲狀腺毒癥明顯，術(shù)中、術(shù)后發(fā)生甲亢危象風(fēng)險極大，建議口服丙硫氧嘧啶控制病情，患者和家屬要求暫不手術(shù)。10月26日22:00復(fù)查HGB:86g/L。10月26日24:00復(fù)查HGB:83g/L，患者情緒穩(wěn)定，腹痛無加重，予嚴(yán)密觀察病情變化，警惕異位妊娠病灶破裂及甲亢危象發(fā)生，必要時急診手術(shù)。10月27日11:00復(fù)查HGB:64g/L，監(jiān)測血紅蛋白持續(xù)下降，床旁查體貧血貌，腹部飽滿，全下腹壓痛明顯，自訴腹痛稍加重，立即給予輸血、補液等對癥治療，聯(lián)系麻醉科行術(shù)前評估，擬行腹腔鏡下探查術(shù)、異位妊娠病灶清除術(shù)，必要時患側(cè)輸卵管切除術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)、診刮術(shù)。

1.2 手術(shù)過程

患者于2016年10月27日在全麻下行“腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)、左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)、左側(cè)卵巢修補術(shù)、腸粘連松解術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)”，手術(shù)開始12:20，手術(shù)結(jié)束14:00，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)失血量約50ml，術(shù)中輸血1.5u，輸血順利，患者無不良反應(yīng)。術(shù)中輸液1500ml，尿量200ml。

麻醉復(fù)蘇過程中患者躁動，監(jiān)測心率快，達(dá)140次/分，血壓130/75mmHg，呼吸22次/分，麻醉醫(yī)師懷疑誘發(fā)甲亢危象，遂予地塞米松10mg靜滴，密切觀察患者生命體征，立即聯(lián)系ICU，待全麻清醒，患者病情穩(wěn)定后，于術(shù)后15:20轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)運過程中給予患者心電監(jiān)護(hù)、氧氣枕持續(xù)吸氧。

1.3 術(shù)后恢復(fù)情況

患者轉(zhuǎn)入ICU時監(jiān)測T:36.8℃，P:110次/分，R:22次/分，Bp:130/70mmHg，SpO2:98%，HGB:71g/L，予重癥監(jiān)護(hù)、羅氏芬抗感染、沐舒坦化痰、靜滴磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌、輸注去白紅懸糾正貧血、口服丙硫氧嘧啶及普萘洛爾控制甲亢。

10月28日15:20測T:36.5℃，P:91次/分，R:20次/分，B p:11 7/6 5 m m H g，S p O2:1 00%，復(fù)查H G B:8 0 g/L，HCG:1008.8IU/L，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，轉(zhuǎn)出ICU。

患者于病房治療期間請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診協(xié)助調(diào)整丙硫氧嘧啶劑量，其余無特殊。11月1日患者康復(fù)出院，給予隨診治療。

2 案例分析

2.1 病情分析

患者18歲，系育齡期婦女，因停經(jīng)51天，陰道流血6天，腹痛1天入院。于我院婦科檢查示宮頸舉擺痛，宮體前位、飽滿、壓痛，左附件區(qū)壓痛，B超檢查示宮內(nèi)未見確切孕囊，血清HCG為7100.3IU/L，甲功示TSH:0.003mIU/L，F(xiàn)T4:69.55nmol/L，F(xiàn)T3:23.68nmol/L，甲狀腺毒癥明顯，口服丙硫氧嘧啶控制病情，以降低術(shù)中、術(shù)后發(fā)生甲亢危象的風(fēng)險，患者和家屬要求暫不手術(shù)。患者起病急，病程短，住院第2日監(jiān)測HGB下降至64g/L，予輸血、補液等對癥治療，患者及家屬了解病情和手術(shù)風(fēng)險后，選擇腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術(shù)，并簽署知情同意書。根據(jù)術(shù)中具體情況，患者于全麻下行“腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)、左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)、左側(cè)卵巢修補術(shù)、腸粘連松解術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)”，麻醉復(fù)蘇過程中懷疑誘發(fā)甲亢危象，予以及時搶救，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院ICU重癥監(jiān)護(hù)，術(shù)后第1天轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后第5天康復(fù)出院。

2.2 手術(shù)配合難點分析

2.2.1心理問題

患者異位妊娠合并甲亢，起病急，病程短，病情復(fù)雜呈加重趨勢，導(dǎo)致患者心理和生理承受較大的壓力，緊張、焦慮水平較普通手術(shù)患者要高。該患者18歲，系育齡期婦女，有生育需求，于全麻下行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)，切除輸卵管后，受孕率降低，并可能影響該側(cè)卵巢血供致卵巢早衰，除了常規(guī)向患者介紹環(huán)境及人員、在任何可能引起疼痛或刺激的操作前告知患者以緩解緊張焦慮之外，術(shù)后更要注重患者的心理護(hù)理，協(xié)助患者接受手術(shù)治療方案，堅定治療的信心，以免產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響術(shù)后恢復(fù)和再次妊娠。

2.2.2 手術(shù)體位

患者進(jìn)入手術(shù)室時，雙手均建立有靜脈通道，擺放體位時需要兩個手臂板，我院婦科手術(shù)室的手術(shù)床常規(guī)配備一個手臂板，巡回護(hù)士立即從空閑手術(shù)間的手術(shù)床上卸下手臂板使用。手術(shù)開始時使患者處于頭低足高位，術(shù)中需根據(jù)手術(shù)需要及時調(diào)整手術(shù)體位，如沖洗腹腔游離積血、血凝塊時調(diào)整至頭高足低位。此過程既要暴露手術(shù)視野以方便手術(shù)操作，又要考慮到患者的生理代償功能，以減少術(shù)后體位并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率。

2.2.3 手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備

洗手及巡回護(hù)士在術(shù)前了解手術(shù)的預(yù)施情況，備齊患者手術(shù)所需用物，除外常規(guī)腹腔鏡設(shè)備、器械、手術(shù)布類、一次性用物、負(fù)壓吸引裝置，還需超聲刀主機(jī)、PK刀主機(jī)、超聲刀、超聲刀連線、PK刀、PK刀連線、膽石鉗，并檢查所有的儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。預(yù)先準(zhǔn)備好搶救物品和器材，做到有備無患。

表1 甲亢危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.4 病情觀察

患者術(shù)前甲狀腺毒癥明顯，術(shù)中、術(shù)后發(fā)生甲亢危象風(fēng)險極大，及早識別甲亢危象先兆、積極有效地處理甲亢危象是難點也是重點。1993年，Burch和Wartofsky[5]引入了一種診斷甲亢危象的得分系統(tǒng)（見表1），用以區(qū)分甲亢危象、危象前期和無危象。因此巡回護(hù)士可以密切觀察患者病情、生命體征、出入量的變化，警惕甲亢危象的發(fā)生。

2.2.5 急救處理

患者發(fā)生甲亢危象時予平臥位，頭偏向一側(cè)，配合麻醉醫(yī)生為患者清理呼吸道，給予面罩吸氧，以改善組織缺氧。立即遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈滴注，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。控制輸液速度與總量，以免加重心臟負(fù)荷誘發(fā)心衰，并觀察保留尿管是否通暢、尿量及顏色，做好相關(guān)記錄，及時報告醫(yī)生。應(yīng)用約束帶固定患者手腳以防墜床、碰傷。由于搶救及時，阻止了病情的進(jìn)一步惡化，并獲得好轉(zhuǎn)。

3 討論

在臨床工作中，患者的病情不是一成不變的，我們往往要根據(jù)問題的輕、重、緩、急來安排處理工作，把對患者生命威脅最大的問題排在最前面，當(dāng)異位妊娠病灶破裂出血影響到患者的生命時，雖然患者的甲亢病情尚未控制，但我們選擇給患者行手術(shù)治療以保證患者的安全。此例異位妊娠合并甲亢繼發(fā)甲亢危象患者治療成功的關(guān)鍵在于有效的心理安撫、充分的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備、及時的診斷和處理，對此我們要提高對甲亢及甲亢危象的認(rèn)識，采取有效的措施控制病情，降低甲亢危象患者的死亡率，保障患者安全。