住院胃腸癌癥病人照顧者抑郁與成人依戀、社會支持的關系

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胃腸癌癥是目前常見的惡性腫瘤之一，世界衛生組織(WHO)報道，2015年全球胃癌和結直腸癌的死亡率分別位于惡性腫瘤的第4位和第3位[1]。手術切除腫瘤部位仍然是早期癌癥病人的首選治療方法。由于術后病情的需要，病人需要住院治療至病情穩定。病人住院期的非醫療活動多是由其照顧者承擔。照顧者是指為病人提供服務最多，與病人關系最為密切，照顧病人時間最久的親屬[2]。癌癥不僅對病人造成嚴重危害，同樣也增加了其照顧者抑郁的發生率[3]。照顧者抑郁增加了照顧者負擔，進而影響了照顧質量[4-5]。與其他部位手術相比，胃腸道手術后對病人的飲食要求更加嚴格[6]，對其照顧者提出了更大的挑戰。國外研究發現，胃腸癌癥病人的照顧者在住院照顧病人期間角色適應不良[7]。因此，住院胃腸癌癥病人照顧者會產生抑郁。住院照護病人是照顧者承擔照顧者角色的第一步，及時幫助照顧者角色轉換有利于照顧者及病人的心身健康。另外，照顧者需要在醫院照顧病人，這一段時間為醫務人員采取相應措施，幫助其減輕抑郁提供了有效的時機。因此，了解照顧者的這一階段抑郁狀況，查找其相關因素，有利于醫務人員采取針對性措施，幫助照顧者減輕抑郁，更好地適應照顧者角色，方便進一步照顧病人。成人依戀是理解照顧者抑郁的重要理論框架[8]。成人依戀是個體與他人形成的強烈的情感聯系，包括2種類型，安全型依戀和不安全型依戀。不安全型依戀包括依戀焦慮和依戀回避2個維度[9]。依戀焦慮維度得分高的人渴望與他人親近，但常過分擔憂依戀對象是否親近、注意自己等，得分低的人對依戀對象更有安全感；依戀回避維度得分高的人保持相對獨立，不愿依賴別人或向別人開放，得分低的人更樂意與別人親密，在依賴別人和讓別人依賴自己時更有安全感，是安全型依戀的原型。國內外研究顯示，不安全型依戀是罹患抑郁癥、焦慮障礙、強迫障礙的重要危險因素[10-12]。是否成人依戀對我國住院胃腸癌癥病人照顧者抑郁的影響需要進一步驗證。研究發現，成人依戀與社會支持有明顯的相關性[13]。照顧者獲得的社會支持越多其照顧負擔越輕，抑郁水平也越低[14]。社會支持對個體的身心健康有積極的促進作用[15]。Rodin等[16]發現成人依戀和社會支持在緩解轉移性癌癥病人的抑郁水平上發揮了重要作用。具體來說，安全型依戀水平越高的病人獲得的社會支持越好，而抑郁水平越低。我國研究者王瑩等[17]也指出，婦科癌癥病人的依戀類型與社會支持顯著相關。另外，社會支持中介成人依戀對抑郁的影響已在大學生人群中得到驗證[18]。基于以上分析，本研究旨在了解住院胃腸癌癥病人照顧者抑郁水平、成人依戀和社會支持對其抑郁的影響，進一步驗證社會支持在照顧者成人依戀對抑郁影響的中介作用。了解這3者之間的相互關系，方便采取針對性的干預措施，在幫助照顧者減輕抑郁、盡快適應照顧者角色、提高自身生活質量的同時，使其為病人提供更好的照護。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調查，方便選取山東省濟南市某三級甲等醫院普通外科病房胃腸癌癥手術后病人住院照顧者為研究對象。納入標準：①首次確診為原發性胃癌或腸癌且處于手術治療后、出院前的病人照顧者；②年齡>18歲；③由病人指定的固定家屬照顧者；④照顧者無精神意識障礙或重大疾病，且有一定的聽讀寫能力；⑤病人無癌癥病史。排除轉移性胃腸癌癥病人照顧者。共發放237份問卷，有效回收207份，有效回收率為87.34%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

根據研究目的自行設計，內容共包括2個部分：①照顧者資料，包括照顧者的性別、年齡、婚姻狀況等一般人口學信息、照顧者與病人的關系及照顧者對病人病情嚴重程度的感知；②病人資料，病人的性別、年齡、患病等情況。研究中，將患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的病人統稱為有慢性病病人，即在研究調查中只包括病人有無慢性病，而未對病人的具體慢性病的病種進行劃分。

1.2.2 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

本研究選用肖水源[19]的社會支持評定量表來評估照顧者的具體社會支持情況。該量表共包含10個條目，3個維度，分別為客觀支持、主觀支持和對支持的利用度。得分越高表明獲得的社會支持越多。該量表將社會支持具體劃分，有利于我們根據研究結果采取具體針對性措施有效增加照顧者的社會支持。量表已被廣泛應用于各類人群，且具有較好的信度和效度。在本研究中的Cronbach′ s α系數為0.696。

1.2.3 醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

本研究采用HADS中的抑郁分量表(HD)來評估照顧者的抑郁發生情況。HADS是近年來在臨床上廣泛應用的心理評估量表，量表是由Zigmond等[20]編制，包括7個條目評估抑郁，使用4點計分，最高21分，得分越高表示焦抑郁癥狀越嚴重，抑郁水平越高。研究表明，HADS具有較高的信度和效度，且由于其操作方便，內容簡單，容易理解，適用于各種職業、文化階層及年齡階段的人[21]。在本研究中HD的Cronbach′s α系數為0.805，說明量表用來評估住院胃腸癌癥病人照顧者的抑郁的內部一致性較高，適合應用于該人群。有關HADS劃界分目前仍沒有一致性說法，有研究表明，以9分為截斷值適合中國人群[23-24]，因此，本研究中HD得分在9分以下者視為沒有抑郁，9分及以上者視為有抑郁。

1.2.4 親密關系體驗問卷-修訂版(Experiences in Close Relationships Questionnaire-Revised,ECR-R)

本研究選用李同歸等[22]翻譯修訂的親密關系體驗問卷—修訂版來評估照顧者的成人依戀狀況。該量表為36個項目的自評依戀問卷，包括2個維度，分別是依戀回避和依戀焦慮。每個維度包含18個條目，量表采用7級評分，得分越高表明個體的依戀焦慮和依戀回避傾向性越高，也就是不安型依戀傾向越高。以往研究表明該量表具有較好的信效度，在本研究中Cronbach′s α系數分別為0.720和0.753。

1.3 調查方法

本研究獲得醫院護理部及病房護士長的同意后，由研究者本人發放問卷，釆用無記名自愿填寫的方式進行調查，填完后當場收回，并由研究者仔細檢查問卷有無漏填或疑問，若有漏填或對所填答案有疑問時，由研究者核實由被研究者補填后及時收回。對于文化水平較低、不能自行填寫問卷的照顧者，由研究者通過一對一詢問作答，協助其填寫。每次調查約30 min。整個研究過程中嚴格進行質量控制，保證資料的準確性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0和AMOS 17.0進行數據錄入和分析。使用描述性統計分析描述一般資料，使用單因素分析探討本研究的相關變量對照顧者抑郁的影響。使用結構方程模型驗證照顧者成人依戀、社會支持與照顧者抑郁的關系。考察模型數據擬合情況的參考的擬合指標為χ2(CMIN)、卡方自由度比(CMIN/DF)、近似誤差均方根(RMSEA)、擬合優度指數(GFI)、比較擬合指數(CFI)、增值擬合指數(IFI)[23]。

2 結果

2.1 照顧者一般資料(見表1)

表1 照顧者人口學等特征(n=207)

2.2 照顧者的抑郁得分情況

照顧者的抑郁得分為9.80分±4.19分。分析結果顯示，納入的207名住院照顧者中，有70名報告無抑郁，有137名報告有抑郁，分別占總人數的33.8%和66.2%。

2.3 照顧者一般資料對照顧者抑郁水平的影響

結果顯示，照顧者與病人的關系以及照顧者感知病人病情的嚴重程度對照顧者抑郁水平的影響差異有統計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較發現，配偶照顧者的抑郁水平明顯高于子女及其他照顧者(P=0.029，P=0.027)，子女照顧者的抑郁水平與其他照顧者之間差異無統計學意義(P=0.155)。詳見表2。

表2 照顧者的一般資料對其抑郁水平的影響±s)

2.4 不同人口學特征病人照顧者抑郁比較

分析結果發現，病人的性別、癌癥類型及有無其他慢性疾病對照顧者抑郁水平影響差異無統計學意義。詳見表3。將病人的年齡與照顧者抑郁評分進行Pearson相關分析，結果顯示，病人的年齡與照顧者的抑郁水平(P>0.05)。

表3 病人的一般資料對其抑郁水平的影響

2.5 照顧者的依戀對象對照顧者抑郁評分的影響

分析調查結果顯示，有129名照顧者以病人為依戀對象，占總人數的62.3%，其他的照顧者主要以病人以外的親人為依戀對象，如照顧者的配偶或父母等。以病人為依戀對象的照顧者的抑郁水平高于以其他人為依戀對象的照顧者，差異有統計學意義(t=2.805,P=0.006)。

2.6 照顧者抑郁水平與照顧者的成人依戀、社會支持的相關性分析(見表4)

表4 照顧者抑郁、成人依戀、社會支持的相關性分析(r值)

2.7 照顧者抑郁的結構方程模型

根據以往研究結果[13,18]及本研究的初步分析結果，使用結構方程模型進一步驗證照顧者抑郁、成人依戀與社會支持3者之間的關系。根據結構方程建模題目中的打包策略，使用平衡法為依戀回避和依戀焦慮分別創建了3個觀測變量[24]。使用AMOS 17.0軟件，采用最大似然法(maximum likelihood ,ML)對假設模型進行擬合程度的參數估計，計算結果顯示，模型中CMIN/DF=2.359，RMSEA=0.081，GFI=0.887，CFI=0.858，IFI=0.862，根據模型適配標準判斷模型擬合欠佳，需要進一步修正。根據輸出的修正指標，模型中有變量誤差項存在相關，連接模型中的相關誤差項，依次修正。修正后模型的適配度指標為，CMINDF=2.002，RMSEA=0.070，GFI=0.909，CFI=0.902，IFI=0.905，達到了模型的適配標準，表明模型與本研究數據匹配較好。詳見圖1。模型分析結果顯示，依戀回避和依戀焦慮對照顧者的抑郁的直接效應無統計學意義，社會支持對照顧者的抑郁有顯著的直接效應，直接效應量為0.775。使用AMOS軟件中的Bootstrap程序來進行依戀回避和依戀焦慮對照顧者抑郁的中介效應顯著性檢驗。在原始數據(n=207)中，隨機抽取2 000個Bootstrap樣本后對模型進行數據擬合，驗證社會支持的中介效應。結果顯示，社會支持在依戀回避對消極體驗的間接效應在95%置信水平下，Bootstrapping的輸出區間為(0.068，0.641)，P=0.003。社會支持在依戀焦慮對抑郁的間接效應在95%置信水平下，Bootstrapping的輸出區間為(0.066,0.612)，P=0.004；說明社會支持在依戀回避、依戀焦慮對抑郁的作用的中介效應具有統計學意義。其中，社會支持可以完全中介依戀回避和依戀焦慮對照顧者抑郁的作用，其中介效應量分別為0.240和0.275。也就是說，依戀回避和依戀焦慮維度得分越高的照顧者，其社會支持越少，導致他們的消極體驗越多。

1)P<0.05。

圖1照顧者抑郁的結構方程模型

3 討論

3.1 住院胃腸癌癥病人照顧者抑郁的發生狀況

本次調查中66.2%的照顧者報告有抑郁，這與以往的研究相一致[25-27]。分析原因主要有2點，一方面，盡管醫療技術不斷進步，但是癌癥仍然被認為是一種不可治愈的疾病，且胃腸癌癥死亡率較高[1]，住院病人照顧者多是病人病情的第一個知情者，擔心失去病人，擔憂手術及術后的恢復，都會使照顧者產生不同程度的抑郁。另一方面，在病人住院期間，照顧者長期住院照顧者病人，打破了照顧者的日常生活狀態，照顧者照顧負荷較重，因此也會加重抑郁。

3.2 影響住院胃腸癌癥病人照顧者抑郁的相關因素

照顧者與病人的關系影響照顧者的抑郁水平。配偶照顧者的抑郁水平明顯高于其他照顧者，這與以往研究相一致[28]。提示臨床醫務人員應該著重注意病人配偶照顧者，加強其心理護理及健康教育，減輕他們的抑郁水平。照顧者感知到病人病情的嚴重程度影響照顧者的抑郁水平。照顧者感知到病人病情越嚴重，認為病人能夠治愈的希望越渺茫，其抑郁水平也就越高。以照顧者對病人病情嚴重程度的感知作為病人病情嚴重程度的參考更有利于分析主觀因素對照顧者抑郁的影響，指導相關工作人員加強對照顧者知識的普及，使照顧者正確認識病人病情，從而減輕照顧者的抑郁水平。本研究發現，是否以病人為依戀對象是影響照顧者抑郁的重要因素。以病人為依戀對象的照顧者抑郁水平明顯高于以其他人作為依戀對象的照顧者。依戀對象是向個體提供安全基地和安全天堂的關系伙伴，是可以信任且能夠提供給個體支持和保護的重要他人[29]。以病人以外的其他人為依戀對象的照顧者，在照顧病人時可以從依戀對象處獲得支持和保護，從而減輕了其抑郁。相反以病人為依戀對象的照顧者，無法從依戀對象處獲得有利地支持和幫助，照顧者容易出現緊張不安和分離焦慮，更加重了照顧者的抑郁。與以往研究相一致[30]，本研究發現，照顧者的社會支持影響照顧者抑郁水平。此外，本研究進一步分析了照顧者的社會支持對其抑郁的作用。研究發現，雖然照顧者的抑郁水平與其客觀支持、主觀支持和支持利用度都顯著相關，但是只有照顧者的支持利用度可以直接預測其抑郁。分析原因，可能是由于本研究納入的研究對象為初次診斷為胃腸癌病人在住院期間的病人照顧者，在這一階段，研究對象獲得的主觀支持和客觀支持差別相對較小，而個體對支持的利用度差異性較大引起的。本研究結果為減輕照顧者抑郁、有效增加照顧者社會支持，進一步促進其身心健康提供新的證據。研究結果證實，為照顧者提供主客觀支持固然重要，但更重要的是幫助照顧者學會感知并有效利用社會支持，幫助其減輕抑郁。

3.3 社會支持對住院胃腸癌癥病人成人依戀對抑郁影響的中介作用

與本研究假設相一致，照顧者的社會支持可以中介成人依戀對照顧者抑郁的影響。Bowlby[31]的依戀系統理論提到，當個體知覺到潛在的或現實的威脅時就會激活依戀系統，個體就會采取一系列措施減輕焦慮，增進舒適感和親密關系。這些措施中就包括了尋求社會支持。住院照顧初次確診為胃腸癌癥病人，對照顧者來說是一種可以知覺到的現存威脅，進而會激活照顧者的成人依戀系統，通過成人依戀的內部工作模式進而影響照顧者的抑郁水平。依戀焦慮傾向高的照顧者有消極的自我模型，渴望與他人親近，但是否認自我價值，認為自己是不值得被關愛的，因此他們對社會支持的感知度和利用度較低，從而導致他們的抑郁水平較高。依戀回避的照顧者保持相對獨立，很少向他人尋求支持，因此獲得的社會支持也較少，同樣其抑郁水平也較高。基于本研究結果，提示臨床工作人員應該根據照顧者的不同依戀模式，給予針對性的健康教育，在幫助照顧者更好照顧病人的同時，減輕其自身抑郁水平，促進身心健康。

4 未來研究方向

本研究存在一定不足，本研究的研究對象僅來于一家醫院，且為方便取樣，而不是隨機抽樣，代表性不足，未來的研究可以進行多中心、大樣本隨機抽樣調查分析，進一步驗證影響住院胃腸癌病人照顧者抑郁的相關因素以及成人依戀對其抑郁的作用機制。