山東省綜合醫院腫瘤醫護人員開展臨終關懷現狀調查

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對于已無治愈可能的腫瘤病人，醫療和護理的方向應由積極治療為主轉向以姑息護理為主，為病人提供積極全面的照護，提高病人和家屬的生活質量成為主要目標，臨終關懷是實現這一目標的重要途徑[1-2]。綜合醫院肩負著為臨終病人提供臨終關懷的重大使命。目前，在綜合醫院內單獨建立臨終關懷病區的很少[3]，多數是掛靠在腫瘤科內。本研究為了解山東省綜合醫院腫瘤科室開展臨終關懷工作現狀，以期為綜合醫院腫瘤科室更好地開展臨終關懷工作提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2016年12月—2017年8月采用隨機整群抽樣，對山東省各地區的二級、三級醫院進行隨機抽樣，對選中的31家綜合醫院內腫瘤科的醫護人員進行調查。

納入標準：從事腫瘤專業醫療工作，愿意配合調查者。共發放問卷1 012份，回收994份，回收率98.2%；對994份問卷進行審閱，剔除不合格問卷12份，最后納入982份有效問卷，問卷合格率98.7%。其中男188人，占19.1 %；女794 例，占80.9%；年齡19歲～67歲(31.94歲±7.12歲)。

1.2 調查方法

參考相關文獻的調查問卷[4-5]，課題組共同討論后，設計出醫護人員開展臨終關懷工作意愿調查表。課題組成員包括正高級職稱2人，副高級職稱2人，中級職稱6人，均在醫院從事臨床工作，熟知臨終關懷。經預調查，調查表的克朗巴哈α系數在0.7以上，具有較好的信效度。調查表共包括醫務人員基本信息和開展臨終關懷工作意愿兩部分，共14個問題。本研究選擇醫院開展臨終關懷現狀的幾個問題進行討論。開展調查前由課題組負責人統一對調查員進行培訓，調查員到各家醫院進行調查，說明調查目的，被調查者對調查表項目進行選擇，5 min～10 min完成問卷。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 多數醫院未開展臨終關懷

僅有27.2%的醫護人員認為已經開展了臨終關懷服務，23.0%的醫護人員認為自己所在醫院基本沒有條件開展臨終關懷服務，2.7%認為完全沒有條件開展；22.9%認為不一定；只有5.8%認為基本有條件開展。學歷、職業、家庭形態、宗教信仰不同，對此問題的認識有差異，詳見表1。

表1對醫院是否有條件開展臨終關懷的認識比較

人(%)

2.2 多數醫院不能滿足臨終病人的身心需要

31.8%的醫護人員認為目前所在的醫院環境不能滿足臨終病人的身心需要；27.0%認為“不一定”，24.3%認為多數能滿足；選擇“完全不能”的為5.3%，僅有1.2%選擇“完全能”。性別、職務、工資收入、家庭形態、學歷不同，對此認識有差異，詳見表2。

表2 對醫院滿足臨終病人身心需要的認識比較 人(%)

2.3 多數醫院會考慮臨終病人家屬的需要

41.8%的醫務人員認為目前所在醫院多數會考慮臨終病人家屬的需要；23.6%認為“不一定”；18.3%認為“多數不會”，只有4.2%認為“完全會”，2.3%認為“完全不會”。性別、家庭形態、學歷、職業不同，對此項的選擇有明顯差異，詳見表3。

表3 對醫院是否考慮臨終病人家屬需要的認識比較 例(%)

2.4 目前尚無臨終關懷相關項目的醫保收費標準

當問及“您所在醫院的臨終關懷相關項目是否已經納入醫保范圍”時，54.8%的醫務人員回答“不知曉”；20.4%回答“沒有”，只有14.6%回答“有”。

2.5 目前政府對臨終關懷的與投入經費嚴重不足

58.0%的醫務人員認為“目前政府對臨終關懷的重視與投入經費不充足”，30.3%認為“一般”，只有1.2%認為“充足”。

3 討論

3.1 山東省綜合醫院腫瘤醫護人員開展臨終關懷服務不足

調查的982名醫護人員，只有27.2%肯定回答本醫院已經開展了臨終關懷服務，說明山東省綜合醫院內醫護人員開展臨終關懷服務還很不足。隨著中國人口老齡化和腫瘤日益高發的形勢，臨終關懷的需求越來越強烈[6]。我國的臨終關懷事業起步于20世紀80年代，與英美等臨終關懷發展成熟的國家不同，我國的臨終關懷服務對象絕大多數都是晚期腫瘤病人[7]。2017年1月，國家衛計委發布了《安寧療護實踐指南(試行)》和《安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)》，標志著我國的臨終關懷工作逐步走向正規。山東省獨立的安寧療護中心還沒有成立，目前綜合醫院只有齊魯醫院單獨成立了安寧療護病房，其他醫院只有在進行醫院創建腫瘤專科基地等活動時，在腫瘤病區掛上了臨終關懷病房的牌子，但只有1間或2間普通病房。目前一些有愛心、有先知的醫護人員在臨床工作中也踐行著臨終關懷[8]，但開展的實質性工作不夠規范，因此在本次調查中有不足1/3的醫護人員回答在開展臨終關懷服務，但這些遠遠不能滿足腫瘤病人的需求。

3.2 醫院應積極創造條件開展臨終關懷服務，滿足臨終病人及家屬的需求

臨終關懷服務是一項跨學科、多領域相結合的綜合性服務。各級部門應重視對臨終關懷服務的關注力度。作為醫院，投入一定的硬件建設，完善必要的輔助性醫療器械設備外，提供宜人的環境也是不可忽視的；更需要專業臨終關懷團隊，有過硬的臨終關懷服務技能。本次調查發現，只有5.8%的醫護人員認為所在醫院基本有條件開展臨終關懷服務，31.8%的醫護人員認為目前所在的醫院環境不能滿足臨終病人的身心需要，說明山東省各綜合醫院開展臨終關懷的條件還不足。呼吁醫院領導能夠高度重視臨終關懷工作，根據本醫院的實際情況，依據臨終關懷的工作標準和要求，積極創造開展臨終關懷工作的條件，給予一定物力、財力、人力的支持，加強硬件和軟件建設，確實將臨終關懷工作開展起來，以滿足臨終病人的身心需要，滿足病人家屬的需要。

3.3 應設立專項的臨終關懷醫保項目，給予臨終關懷病人一定的社會保障及福利

本調查結果顯示，只有14.6%的醫護人員認為臨終關懷項目納入了醫保。事實上，我國尚沒有針對臨終關懷病人制定專項的醫保項目。病人住院只是執行的普通醫保報銷項目，很多醫務人員誤將病人享受的普通醫保項目回答成專項醫保。王星明[9]研究表明，我國沒有對臨終關懷進行相關立法和立制，尚未將臨終關懷納入醫療保險及社會保障體系中。目前，對臨終關懷病人仍然實行的普通住院病人的醫保收費標準。例如床位費的醫保報銷定額是15元/日，但醫院的床位價格遠遠超過這個數目，多余的只能由病人自己負擔。能夠進入臨終關懷的病人，已經承諾停止一切不必要的過度醫療，只是減輕身體不適，享受心理療護，安靜等待死亡的來臨。他們的選擇可減輕社會資源的浪費，應享受特殊的醫保政策。因此，政府應制定臨終關懷病房的專用收費標準，減輕臨終病人的自費比例。通過醫療保險、社會保險和臨終關懷的掛鉤整合，以國家福利的形式饋贈社會和個人，這樣一方面能夠體現政府對臨終病人的關愛，同時也可鼓勵更多的病人自愿選擇進入臨終關懷病房，從而為社會節約更多的資源，達到醫療資源再分配，使之更加公平、合理[6]。

3.4 政府應加大對臨終關懷工作的重視及經費投入

2015年，鄧帥等[10]研究說，我國目前臨終關懷相關政策是碎片化的，臨終者未因為這些零星存在的相關政策獲益。世界衛生組織發布的“生命盡頭臨終關懷全球地圖冊”顯示[11]，80%需要臨終關懷的病人生活在發展中國家。發達國家通過健全的社會保障體系對臨終關懷服務的各個方面進行管理。建議我國應制定更加完善的臨終關懷醫療服務政策，增加投入、保險、收費等籌資與補償機制。只有重視此項工作，制定臨終關懷的專項政策和工作標準，加大對臨終關懷病房的經費投入，給予專項資金進行硬件建設和標配，同時對從事臨終關懷的工作人員給予高工資待遇及職稱晉升、干部提拔等特殊政策，提高從業人員的工作積極性，穩定臨終關懷專業隊伍，保證臨終關懷工作的長期穩定開展。

3.5 加強臨終關懷團隊建設，提供同質化臨終關懷服務

本研究發現，不同人口學資料的醫護人員在醫院開展臨終關懷服務的條件、滿足臨終病人身心需要和家屬需要等問題的認識不同。高學歷、醫生、中型家庭、有宗教信仰的醫務工作者更加認可所在醫院有條件開展臨終關懷。工資收入中等、男性、科主任、中型家庭、學歷高的醫務人員更認同醫院能滿足病人身心需要。男性、醫生、學歷高、大家庭的醫務人員比女性、護士、學歷低、小家庭的醫務人員更加認可醫院能夠考慮臨終病人家屬的需要?？梢?，性別、職業、學歷、工資收入、行政職務、家庭形態、宗教信仰等不同的醫護人員，對開展臨終關懷所需要的條件、已經開展臨終關懷的現狀認識有差異。因此，應針對不同特征的醫護人員進行規范的臨終關懷教育和再教育[12]，統一對臨終關懷的認知，并全面掌握臨終關懷技能。只有加強了臨終關懷團隊建設，才能為臨終病人提高同質化服務。

在臨終關懷機構供需不平衡及臨終關懷制度不十分健全的情況下，綜合醫院肩負著為臨終病人提供服務的重大使命。專業人才、醫療資源、現代生命觀和現代倫理觀均是影響綜合醫院臨終關懷工作開展的因素[13]。建議政府應制定臨終關懷的支持政策，加大醫保和社保的支持力度，加強專業人才培養，提高醫護人員的服務技能；醫療機構領導重視，給予人力、物力、財力支持；醫護人員增強臨終關懷服務理念，加強臨終關懷服務行為。只有政府、醫療機構、醫護人員共同努力，才能在綜合醫院內將臨終關懷服務普及開展，從而滿足腫瘤病人臨終關懷的需求，促進臨終關懷事業的發展。