營養支持對鼻咽癌放療病人營養學指標及生活質量的影響

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鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，Ⅰ期、Ⅱ期鼻咽癌病人5年生存率可達90%，Ⅲ期、Ⅳ期也在70%左右[1]。調強適形放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是有效治療手段之一。由于鼻咽部放射治療及化療藥物的副作用，可造成口腔黏膜、唾液腺受損、消化道副反應而影響飲食攝入，加之腫瘤高代謝狀態等原因，常使鼻咽癌病人在放療期間的出現營養不良風險，給后續治療及預后帶來較多負面影響[2-3]。基于營養風險評估的個體化營養干預可早期識別營養風險，及時采取有效的營養支持手段，對腫瘤治療中營養不良狀態有極好的糾正作用[4]。本研究采取隨機對照研究的方法，探討基于營養風險評估下的營養支持對鼻咽癌放療病人生活質量及預后的影響，旨在為鼻咽癌放療病人營養干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2017年1月鼻咽癌放療病人120例為研究對象，報請醫院倫理委員會批準，所有病人均被告知研究事項后簽署知情同意書，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60例，兩組病人性別、年齡、病理類型、TNM分期、文化程度、家庭經濟狀況等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①均符合《新編常見惡性腫瘤診治規范：鼻咽癌分冊》[5]中鼻咽癌診斷標準，經組織病理學確診為鼻咽癌Ⅲ期或Ⅳ期；②首次入院行放療；③意識清楚，卡式評分≥70分；④認知和語言交流能力正常。排除標準：①鼻咽癌Ⅰ期、Ⅱ期行單純放療者；②放療前嚴重營養不良者；③預計生存期小于3個月；④合并嚴重肝、腎、心血管等臟器功能障礙者。

1.3 研究方法

兩組均行化療。IMRT放療采用6 MV X射線，腫瘤靶區處方劑量68 Gy～74 Gy，分割劑量每次2.13 Gy～2.20 Gy，共35次，每周5次。

表1 兩組鼻咽癌放療病人一般資料比較

1.3.1 對照組

對照組給予鼻咽癌放療常規護理，包括健康教育、心理干預、不良反應處理、營養干預等。營養干預主要選擇高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素類食物，主食選擇米/面類(300 g/d～500 g/d)、瘦肉(60 g/d～100 g/d)、乳類(250 g/d)、蛋類(50 g/d)、魚類(120 g/d～150 g/d)；配以新鮮蔬菜、豆類、水果等(150 g/d～300 g/d)。

1.3.2 觀察組

觀察組在常規護理的基礎上采用基于營養風險評估下的營養支持。營養狀態評估：病人入院72 h內采用歐洲腸外腸內營養學會推薦使用營養風險篩查量表(NRS-2002)[6]進行評估，包括營養狀況、原發病對營養狀況的影響、過去3個月體重變化、膳食攝入、年齡是否>70歲等(≥70歲計1分，<70歲計0分)，根據NRS-2002評分分為無營養風險(NRS-2002評分<3分)、有營養風險(NRS-2002評分≥3分)。營養支持方案：①營養指導：針對放療的不同階段及不同副反應，對病人進行針對性的飲食指導。飲食宜高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素，少食多餐，食物品種宜多樣化，以增加病人食欲；盡量選擇易消化、易咀嚼的半流質或軟質食物等，避免煙酒及辛辣刺激食物對口腔黏膜的損傷。②對NRS-2002 評分≥ 3分者給予臨床營養支持：根據病人營養狀況及病情實際情況，由營養師選擇適宜的營養支持方式，優先選擇口服腸內營養制劑(能全素，每100 mL含能量415 kJ)，其次為鼻胃管或鼻腸管管飼腸內營養支持：立適康勻漿膳型腸內營養制劑40 g+溫水170 mL配制成營養液200 mL，供能4.18 kJ/mL；當病人無法進食或腸內營養不足時，給予部分或全部腸外營養：靜脈輸入脂肪乳、17種氨基酸及10%葡萄糖注射液，按病人體質量計算輸注速率≤3.7 mL/(kg·h)，輸注時間為12 h～24 h。③機體能量供給167 kJ/(kg·d)～210 kJ/(kg·d)，蛋白質供給3 g/(kg·d)～5 g/(kg·d)。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養學指標

化療前、化療7周后，比較兩組病人體重、體重指數(BMI)、血紅蛋白、白蛋白等營養學指標。

1.4.2 生活質量

化療前，隨訪6個月，采用歐洲癌癥研究和治療組織生存質量核心量表(EORTC QLQ-C30)[7]評價兩組生活質量，本文選擇認知功能、軀體功能、社會角色功能、情緒功能進行比較，均采用百分制，分值越高，生活質量越好。

1.4.3 不良反應

參照世界衛生組織(WHO)抗癌藥物急性與亞急性毒性分級標準[8]，統計分析兩組惡心嘔吐、血小板降低、皮膚反應、貧血、口腔黏膜損傷等不良反應。

1.4.4 近期療效

參照WHO實體瘤療效評價標準(RECIST)[9]，分為完全緩解(病變完全消失且維持時間≥4周)、部分緩解(腫瘤病灶直徑減少>50%且維持時間≥4周)、穩定(腫瘤病灶直徑減少<25%或增大<25%)、病變進展(腫瘤病灶直徑增大>25%或出現新病灶)，有效率為完全緩解、部分緩解所占總例數的百分比。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組近期療效比較(見表2)

表2 兩組鼻咽癌放療病人近期療效比較 例(%)

2.2 兩組病人放療前后營養狀況比較(見表3)

表3 兩組鼻咽癌病人放療前后營養學指標比較±s)

2.3 兩組病人放療前后生活質量評分比較(見表4)

表4 兩組病人放療前、隨訪6個月生存質量評分比較±s) 分

2.4 兩組病人放療期間不良反應情況(見表5)

表5 兩組鼻咽癌病人放療期間不良反應發生情況比較 例

3 討論

由于腫瘤疾病的高代謝狀態，惡性腫瘤病人常存在明顯的負氮平衡，其中40%～80%的腫瘤病人存在營養不良[10]。Ⅲ期或Ⅳ期鼻咽癌病人常采用同期放化療治療，化療藥物毒副反應對胃腸道功能的影響常使病人出現食欲下降，放療可致細胞分裂與增殖能力減弱，對鼻咽癌病人口咽黏膜、腮腺、唾液腺等鄰近組織造成一定的損傷[11]，導致病人進食障礙，進一步影響營養的攝入，增加病人營養不良風險。有研究顯示，接受放療的頭頸部腫瘤病人中營養不良發生率達45%～55%[12]。而營養不良使體質進一步下降，病人耐受力下降，甚至影響后續放療方案的執行，在很大程度上影響病人的預后[13]。識別鼻咽癌病人的營養狀態，有針對性地進行營養支持非常必要。NRS-2002是一個有循證醫學依據且經歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的營養風險篩查工具[14]。通過對病人疾病嚴重程度、營養狀況、年齡進行綜合評分，能前瞻性地預測鼻咽癌病人營養不良風險，及時采取合理的營養干預措施。對NRS-2002<3分者給予個性化營養指導，對NRS-2002≥3分者選用適宜的腸內營養或腸外營養支持，從而維持病人的正常營養狀態。鼻咽癌放療病人是營養風險高發人群，放療常使鼻咽癌病人血漿總蛋白、人血白蛋白、體質量下降，而及時的營養支持則可減少放療對營養指標的影響[15]。韋燕萍等[16]通過對100例病人的隨機對照研究中，報道基于自我效能理論營養干預抑制鼻咽癌調強放療病人三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等營養學指標下降程度，本研究通過比較體質量、血紅蛋白、白蛋白等指標，所得結論也支持上述觀點。

放療過程中引起的疼痛、體質消瘦、食欲降低等不良反應，對病人耐受性造成不利影響。通過營養風險篩查、營養評估、實施個體化的營養支持干預模式，能降低營養不良風險，提高機體抗腫瘤能力，從而阻滯腫瘤細胞侵襲及轉移[11]，延長病人生存期，改善其生活質量。本研究中觀察組近期療效明顯高于對照組，且口腔黏膜損傷發生率明顯低于對照組，提示基于量化評估策略下的營養支持有助于改善病人預后，這也可以從兩組生活質量各維度評分比較中得到證實。

本研究結果表明，基于營養風險評估下的營養支持有助于提高鼻咽癌放療病人近期療效，降低不良反應，改善病人生活質量，可能與改善鼻咽癌放療病人營養狀況等因素有關。本研究的局限性在于缺乏對不同病理類型、TNM分期鼻咽癌病人營養學指標的比較，且缺乏對營養干預可能作用機制的深入分析，一定程度上影響到研究的深度與廣度，需要今后展開進一步的研究。