崇明“新常態”，醫聯體的“新華時態”

宋瓊芳

“新華-崇明”的一小步，有望成為上海醫改的一大步，為上海乃至全國的醫聯體建設與分級診療模式構建帶來極其深遠的影響。

新華醫院60名專家齊聚崇明為居民開展大型義診。

不久前，崇明居民發現身邊有了新變化：新華一崇明區域醫聯體口腔?？坡撁嗽谏虾＝煌ù髮W醫學院附屬新華醫院崇明分院成立。

“醫聯體內首個專科聯盟成立，標志著又一支學科專業力量誕生?！毙氯A醫院黨委書記唐國瑤教授說，“目前崇明地區口腔從業人員數量遠低于全國平均水平，口腔?？瓢l展亟需團結、拓展更多力量。我們要用創新思維來組織、擴大隊伍，提升崇明地區口腔疾病防治與保健水平，助力‘健康上海建設。”

對于崇明居民而言，“新變化”其實也是某種意義上的“新常態”。作為上海乃至全國醫聯體模式的先行者之一，新華醫院2011年率先牽頭建立“新華一崇明區域醫聯體”，以新華醫院崇明分院為核心，聯合兩家區級醫院以及18家社區衛生服務中心。

從學科到人才，從臨床到科研，從管理到規劃，歷經7年新華醫院60名專家齊聚崇明為居民開展大型義診。努力，如今，崇明居民的島內就診率超過95%，“大病不出島”夢想照進現實。同時，醫聯體從“1.0時代”邁入“2.0時代”，從“醫療聯合體”轉為“健康聯合體”，以“大健康”核心理念，不斷書寫“新華時態”。

“突破過去時”：學科滲透與臨床反哺實現雙贏

60歲的張阿姨，在社區醫院查出患有乳腺癌，由家庭醫生轉診至區域內的三級醫院一新華醫院崇明分院，進一步確診后，由于病情較為嚴重，她再轉至新華醫院總院接受乳腺外科手術，術后她回到崇明分院接受化療，然后回社區接受家庭醫生的隨訪與康復指導。

“都是醫生幫我安排的，我一點兒也沒有操心，現在恢復得很好，真心感謝他們！”張阿姨感慨地說。

崇明區域內梯度就醫、聯動轉診的格局，歸功于醫聯體構建之初的頂層設計：首先確定醫聯體核心，即全區醫療救治與教學科研中心。

2009年，作為上海“5+3+1”工程之一，原崇明縣中心醫院掛牌成為新華醫院崇明分院。時任新華醫院院長徐衛國，同時也是新華崇明分院的院長兼法人代表。新華醫院派專家到崇明，在人才、技術大力支持下，3年時間，新華醫院崇明分院成功創建三級醫院，先后開展60余項新技術、新項目。在此基礎上，2011年“新華一崇明醫聯體”建立，以重點學科為紐帶，為海島居民解決最迫切的就醫需求。

新華醫院康復醫學科、內分泌科、心血管內科、腎臟內科、腫瘤科等五大學科作為先鋒隊，由科主任對兩邊實行共同管理，專科滲透、以點帶面，逐步構建分級就診秩序；同時，海島人群特點也為臨床研究帶來良好契機，醫聯體實現對學科發展的反哺效應。

李嘉誠基金會全國寧養服務計劃新華分院駐點崇明。

“脊柱側凸是一種進展性疾病，會隨著孩子生長發育逐漸加重，如不及時治療，等到發育成熟就很難糾正，而且會殘留畸形。但目前，家長乃至社會對于這個問題并沒有十分重視。我們希望通過一個大樣本人群以及長期隨訪調查，對青少年的脊柱側凸問題進行深入的課題研究?！毙氯A醫院崇明分院副院長、康復醫學科主任杜青說：“在崇明，我們做到了?！?/p>

2012年，在當地教育局、殘疾人聯合會和新華醫院支持下，杜青帶領團隊，對崇明77所中小學3.5萬多名學生進行脊柱側凸普查，發現疑似脊柱側凸的學生3486人，初篩陽性率高達9.95%。根據這一情況，團隊通過醫教聯合干預，對學校師生與家長普及相關知識，并針對部分學生康復治療。

經4年的多途徑干預和宣教，2016年，團隊又在崇明開展第二次大規模篩查，初篩陽性率下降為6.78%?！皩嵺`證明，通過早期篩查、早期干預，可從很大程度上降低青少年脊柱側凸的發病率，這將對他們一生健康起到至關重要的影響，同時也降低疾病對于未來社會資源的消耗?！倍徘嗾f，“我們以‘崇明樣本為基礎，探索建立一個更好的人群篩查與干預模式?！?/p>

和杜青一樣，新華醫院內分泌科副主任秦利也帶領內分泌團隊完成對崇明地區1萬多人的代謝性疾病流行病學調查?！爸獣月实?、治療率低、達標率低，這不僅是崇明居民的問題，也是我國郊區、農村等地區對于慢病防控的嚴峻局面。”秦利說，“這是崇明地區迄今為止規模最大的流調項目，也是我國糖尿病患病率調查數據的重要組成部分。同時，建立的樣本庫也為將來隨訪與崇明地區慢性代謝性疾病的防治模式研究提供很好的基礎。”

扎根海島、服務居民的同時積極開展臨床研究，這樣的學科帶頭人與專家越來越多?！俺缑鲘u的人口流動性較低，而居民的年齡層次、結構布局等，都很適合開展人群研究。”孫錕說，“希望在各個學科開展專業研究與調查的基礎上，探索建立全程健康管理模式，推動醫學發展、提升全人群健康水平，這是我們的最終目標?！?h3>“創造現在時”：三大“健康戰役”正在打響

今年年初，“新華-崇明區域醫聯體”深化改革試點啟動，新華醫院的振臂一呼，將上海醫聯體建設帶入“2.0時代”——從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”。那么，“2.0版醫聯體”將打響什么“新戰役”？

“如果老伴突發心梗倒地，怎么辦？”“快點叫兒子過來！”“錯！如果你懂得心梗急救知識，就能為老伴爭取黃金救治時間。”

不久前，在崇明廟鎮姚橋村，新華醫院崇明分院心內科執行主任盧英民帶領團隊為居民們開展心梗急救宣教。他們還帶著用于胸外按壓的模型人，讓居民們一個個上前演習，教他們基本的心肺復蘇技能。

“新華-崇明區域醫聯體”最突出成績之一，就是建起一條“心臟急救之路”：冠脈介入、心律失常射頻消融、臨時起搏等技術在島上開展，分院救治水平與市區三甲醫院一致。

急救“閃電戰”，也不再限于心梗。新華醫院崇明分院執行院長費哲為介紹，醫聯體建立三大中心——胸痛中心、卒中中心、創傷急救中心，并思考如何將急救干預“前移”。心內科盧英民主任帶領團隊培訓基層醫生、鄉村居民，崇明18個鄉鎮271個村，他們排好日程表，一個個社區衛生服務中心去跑，一個個村去宣教。

如果說心梗急救是“閃電戰”，那么腎病透析則是“陣地戰”。

新華醫院崇明分院腎內科執行主任朱淳把總院最先進的血液透析濾過、血液灌流、腹膜透析等治療模式帶入島內，崇明尿毒癥患者的治療和市區三甲醫院實現完全同質化。隨著血液凈化中心、腹膜透析中心建立，如“渡江偵察記”般的透析史已成過去。

但是，朱淳沒有滿足：“崇明地域廣闊，離醫院較遠的尿毒癥患者一周來做三次血透，很不方便，如果能居家腹透，有助于患者保持有效治療。”每袋2000毫升，一天需要4袋——8000毫升沉甸甸的腹膜透析液，是尿毒癥患者居家腹透每日必需的“救命液”。對于每一位需要居家腹透的患者，醫護人員都教會患者及家屬如何在家操作，同時確保每天將“救命液”按時配送至患者家中。另一方面，他們努力推進家庭醫生培訓，將患者健康檔案共享，讓腹透患者在社區隨訪?！拔覀円劳猩鐓^做好健康宣教，讓已有慢性腎病的患者盡早得到良好控制，降低尿毒癥發生率；同時指導居民從生活習慣和健康行為入手，積極預防腎臟病?！敝齑菊f，“我們還在建立數據庫，收集病例數據，并準備進一步開展流行病學調查?！?/p>

“閃電戰”和“陣地戰”之外，醫聯體還在打一場“持久戰”。

“反正也治不好，別遭罪了。”70歲崇明農場退休教師史老伯，去年6月查出肝癌晚期，腫瘤直徑近20厘米。在新華醫院崇明分院腫瘤科，當楊志勇主任為史老伯檢查時，老人先表明自己的態度。

楊志勇認為，老人可嘗試介入治療?！巴纯鄦幔俊笔防喜畣枴！安煌纯?，多一種嘗試，千萬別放棄。”楊志勇鼓勵他。于是，史老伯接受3個療程粒子植入療法，驚喜發現腫瘤縮小。如今，他每月隨訪，與家人一起恢復了信心。

崇明有癌癥患者逾1.8萬人，每年新發3000余例，多數為中晚期患者。作為醫聯體建設重要部分，腫瘤科牽頭建立地區腫瘤防控體系：新華總院與崇明分院進行規范化診療；二級醫院負責術后康復；社區衛生服務中心提供隨訪；新華崇明寧養院開展臨終關懷。“我們還要跨前一步，提升居民對腫瘤防治的認知水平，通過社區篩查來提升腫瘤早期發現率，同時讓居民懂得‘帶瘤生存?！睏钪居抡f。

“2.0版醫聯體”最大亮點是從圍繞“病”變成圍繞“人”，這為腫瘤防控體系建設指明方向：“做好患者全流程健康管理，就是我們的最大責任?！?/p>

從過去“大病不出島”到如今“慢病不出島”，醫聯體戰略變化，“大健康”成為新目標。通過多部門聯動，共同制定促進健康管理的新方案，“2.0版醫聯體”成為了一個經驗可復制、方法可借鑒、舉措可推廣的“健康試驗田”。

“跨越將來時”：期待一個支點撬動一場改革

“新華-崇明區域醫聯體”深化改革試點，最受人關注的，就是他們率先探索醫聯體醫?？傤~打包預付機制，撬動醫聯體內“責、權、利”協同改革，以醫保支付方式改革推動醫聯體從以往“以治病為中心”逐漸轉向“以健康為中心”。因此，孫錕認為，“2.0版醫聯體”更應稱為“健康聯合體”。如何做好全島居民的“健康管家”？政策托底與制度導向是關鍵。

在上海市與崇明區政府支持下，“新華一崇明區域醫聯體”探索基于醫?？傤~打包預付機制的緊密型聯合體模式。以往，醫聯體所屬醫療機構的醫保額度是“各管各”的，這也是醫聯體內各自為政的重要原因。而新華醫院嘗試將醫聯體所屬醫療機構的醫保總額進行“打包預付”，勢必使各醫療機構共同考慮未來發展，促進醫聯體對未來規劃的通盤考量。

“新華一崇明區域醫聯體”設理事會、執行委員會和指導委員會。理事會作為醫聯體最高議事決策機構，主要負責醫聯體所屬醫療機構發展規劃、資源統籌調配、醫保額度分配及醫保結余資金分配、人員流動、內部結算等重大事項決策與協調。醫聯體探索財政收入、醫保支付、人事管理等合理統籌，內部人員、資源設備等統一管理，所屬醫療機構藥品、耗材等集中采購、統一配送。

在此基礎上，醫聯體探索建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制：醫?？傤~預算結余部分的70%，將用于獎勵分配。

“醫保支付方式改革，目的是提升各醫療機構自我管理的積極性，把錢花在刀刃上，從側重疾病診治逐漸轉向側重健康管理，從而實現醫聯體的轉型——不止于醫療，更包括公共衛生、預防保健，最終成為‘健康聯合體?！睂O錕表示。例如，以此探索家庭醫生簽約服務費和績效薪酬制度改革，可有效提升家庭醫生“管健康+管費用”的能力。

為此，“新華-崇明區域醫聯體”已逐步啟動大規模的疾病譜基線調查，以全面、客觀、科學掌握崇明地區現有衛生資源狀況，以及人群健康水平的現狀、主要危險因素和變化趨勢的數據資料，重點了解居民慢性非傳染性疾病的罹患情況，以及相關知識、態度、行為等狀況，從而分析醫療服務的供求現狀及資源分布特征，為制訂綜合防治策略、開展動態監測和防治效果評價等，提供科學依據。目前，已完成崇明區居民健康第一輪基線數據調查、社區衛生服務中心護理狀況調研。

同時，“新華-崇明區域醫聯體”與上海市公共衛生信息系統互聯互通，成立區域醫聯體數據中心，建立以醫療、慢病管理、簽約服務、藥品管理等為主的健康管理決策數據平臺，實現醫聯體內醫療機構相關診療信息的互聯互通，并借助上海市健康云平臺支撐，打通健康服務管理與居民之間的最后一公里，加快實現區域內健康服務管理全程化。

未來，這個“健康聯合體”的各相應制度還將進一步細化、不斷調整和完善?？梢韵胍姡瑥摹搬t療聯合體”到“健康聯合體”，“新華-崇明”的一小步，有望成為上海醫改的一大步，為上海乃至全國的醫聯體建設與分級診療模式構建帶來極其深遠的影響。