地黃飲子結合VitalStim吞咽障礙治療儀治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究

劉燕妮，馮衛星，閆詠梅

(陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥，其發生率在22%～65%[1-2]，其特征是不能安全地將食物從口運送至胃而不出現誤吸的過程，也可包括吞咽的口階段困難，如咀嚼、舌的運動障礙等。腦卒中后吞咽障礙不但剝奪了人的基本生理需求——進食，還可引起營養不良、吸入性肺炎、氣管痙攣、氣道阻塞，甚至窒息，嚴重影響了患者的生活質量，甚至導致患者的性格改變，引起焦慮、抑郁等負性社會心理，從而影響患者的身心健康，同時也加重了患者家庭的經濟負擔。腦卒中后吞咽障礙的治療是神經科和康復科工作的重點和難點，如何有效治療是當前世界醫學界的重要課題之一。2015年7月—2017年6月，筆者應用地黃飲子結合VitalStim吞咽障礙治療儀治療腦卒中后吞咽障礙辨證屬腎虛痰瘀證者30例，臨床效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院住院的缺血性腦卒中(腦梗死)后吞咽困難且辨證為腎虛痰瘀證患者60例，西醫診斷以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]為標準，中醫診斷以《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]《中風病診斷療效評定標準(試行)》[5]以及《神經康復學》[6]為標準。患者年齡50～75歲，病程小于6個月，生命體征平穩，意識清醒，對研究知情同意、自愿參與，配合檢查及治療，血壓控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。排除處于后遺癥期腦卒中患者，腫瘤患者，合并心血管、肺、肝、腎等嚴重原發性疾病及重度感染、生命體征不穩定者，精神病患者，自身屬于過敏體質或者有過敏史者，在治療過程中不配合醫院安排、或者由于其他原因而影響治療效果者。將患者隨機分為2組：對照組30例，男19例，女11例；年齡50～74(65.16±3.12)歲；病程(1.23±0.32)個月(1周～5個月)；洼田飲水試驗評分(4.06±0.78)分；合并基礎疾病: 高血壓病20例，2型糖尿病4 例，冠心病6例。治療組30例，男20例，女10例；年齡51～75(63.23±4.23)歲；病程(2.06±0.11)個月(6 d～6個月)；洼田飲水試驗評分(3.98±0.83)分；合并基礎疾病: 高血壓病21例，2型糖尿病5例，冠心病4例。2組性別、年齡、病程、洼田飲水試驗評分、合并基礎疾病情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 對照組予以臨床基礎治療(常規藥物治療、吞咽康復訓練等)及VitalStim吞咽障礙治療儀治療。治療儀治療由經過VitalStim專門培訓的言語治療師操作，將治療電極放置在固定位置(口腔期：水平方向將通道Ⅰ電極1，2置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3，4分置于癱瘓側面頰部；咽喉期：通道Ⅰ電極1，2水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3，4置于正中線而垂直于甲狀軟骨切跡，也可將1，2，3，4垂直并排置于喉部兩側)，用系帶固定好電極片,松緊適度。電流強度以患者能耐受為標準，患者適應且能看到吞咽動作為最佳,要求患者在電流刺激同時配合做吞咽動作，治療中注意電流強度應適中，避免過強導致患者喉部痙攣引起不適。治療時間每次30 min，每日1次。治療組在對照組治療基礎上口服或鼻飼地黃飲子濃煎劑，方藥組成：熟地黃15 g、巴戟天10 g、山茱萸10 g、石斛10 g、肉蓯蓉10 g、制附子10 g、五味子10 g、肉桂10 g、茯苓10 g、麥冬10 g、石菖蒲10 g、遠志10 g，由我院制劑室煎制，150 mL/袋，每日少量頻服或鼻飼1袋。2組治療周期均為4周。

1.3觀察指標 ①治療前后對2組患者進行洼田飲水試驗檢查，方法：讓患者端坐位，飲用30 mL溫開水，記錄其吞咽時間，并對吞咽過程中出現的嗆咳狀況進行觀察記錄。然后根據記錄進行評分，1級(1分):患者能夠1次順利將水全部咽下；2級(2分):吞咽需要2次以上，但是在吞咽過程中不會發生嗆咳；3級(3分):能1次咽下，但有嗆咳；4級(4分):分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(5分):頻繁嗆咳，不能全部咽下。②治療4周后根據洼田飲水試驗及患者吞咽障礙情況進行療效判定：治療后患者能夠順利吞咽，飲水試驗評定1級為痊愈；治療后患者飲水依舊存在障礙，但是相比之前明顯改善，飲水試驗評定2級為顯效；治療后患者吞咽障礙相比治療前略有改善，飲水試驗評定3級為有效；治療后患者吞咽障礙并沒有明顯好轉，飲水試驗評定4級及以上為無效?？傆行?(基本痊愈例數+顯著好轉例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.12組治療前后洼田飲水試驗評分比較 2組治療后洼田飲水試驗評分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后洼田飲水試驗評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 治療4周后，對照組總有效率為73%，治療組總有效率為93%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療后2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

VitalStim吞咽障礙治療儀是唯一獲得美國食品和藥品管理局認可的采用神經肌肉電刺激治療的儀器，因其攜帶方便、操作簡單、無創傷、無風險、無痛苦而易被患者接受[7]。它通過產生脈沖刺激,并將其傳導以喚醒麻痹的神經肌群，迅速解除吞咽肌群運動障礙，恢復吞咽動作協調性，刺激鍛煉吞咽肌群，使聲帶神經肌肉電生理調節得以恢復。紀蓉等[8]研究表明，神經肌肉電刺激療法通過刺激腦卒中患者咽部的肌肉，反饋性作用于腦神經，可幫助改善微循環，挽救缺血半暗帶，改善腦卒中患者預后。

腦卒中后吞咽障礙在祖國傳統醫學中被歸屬于“中風”范疇，中風發病以肝腎虧虛為根本。腎陰虛可致風火痰瘀之邪阻滯經絡，擾及神明，閉阻舌竅咽關。腎陽虛者多痰多濕，腎虛精虧不能上承清竅，痰濁阻塞咽竅，故見吞咽困難。地黃飲子為滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之方劑，組方中熟地黃和山茱萸自古以來就是滋補腎陰的良藥，現今這兩味藥在治療高血壓中也時有用到，其中熟地黃能夠很好地控制高血壓、高膽固醇血癥患者的血脂、血壓[9]。方中肉蓯蓉和巴戟天溫補腎陽為君藥，和熟地黃結合，更提升了滋補的效果。肉桂具有抗凝、抗自由基、擴張血管、升壓等作用[10]，麥冬能夠增強人的免疫力，與五味子結合能更好地發揮藥效[11]。佐藥石菖蒲、遠志、云茯苓以及紅花具有促進心腎互通、活血化瘀的功用，其中石菖蒲能夠調節機體中樞神經遞質代謝，抑制神經細胞衰老[12]；茯苓則能夠健脾、清痰止咳，通暢呼吸道；紅花則可預防血栓形成，改善血液微循環[13]。使藥薄荷、大棗、生姜，引藥入經、調和營衛。諸藥合用使陰陽調和，藥理互通。葉蕾等[14]研究證實地黃飲子可促進腦缺血再灌注大鼠血管的新生，改善腦缺血區神經細胞功能。劉季紅[15]研究表明，地黃飲子湯可修復腦缺血再灌注后神經損傷,提高學習記憶能力。劉恒濤[16]報道，地黃飲子能夠減少腦缺血大鼠神經細胞凋亡,修復神經元,提高學習記憶功能。黃鷹等[17]報道，地黃飲子可改善腦梗死恢復期患者神經功能。基于該方的上述作用，筆者將其用于腦卒中后吞咽障礙的治療。

本研究結果表明，治療組總有效率明顯高于對照組，治療后洼田飲水試驗評分明顯低于對照組。提示VitalStim吞咽障礙治療儀聯合地黃飲子治療腦卒中后吞咽障礙比單獨采用VitalStim吞咽障礙治療儀治療更為有效，能明顯減輕腦卒中后咽障礙患者的痛苦，提高患者的生活質量。但本研究樣本量小，未進行遠期隨訪，未進行相關機制探討，有待豐富樣本量進一步觀察研究。