GPⅢa基因多態性與冠心病患者氯吡格雷抵抗力的相關性研究

于學會,胡樑臣,李艷華,霍鴻波,張 龍，孫巍巍，白文征

(中國石油天然氣集團公司中心醫院,河北 廊坊 065000)

冠心病是當前世界范圍內威脅人類健康的重大疾病之一，據報道，每年我國約有300萬患者死于心血管疾病，而西方國家每年死于冠心病的患者占全部死亡人數的30%～50%，因此如何加強冠心病的防治一直是全球關注的重點問題[1]。目前研究證實，動脈粥樣硬化是冠心病發生發展的病理基礎，而在血栓形成的過程中，血小板的活化扮演了重要角色。氯吡格雷可通過抑制血小板糖蛋白Ⅲa(GPⅢa)活化，達到阻斷血小板聚集、延緩病情進展的作用，故常用于冠心病的治療[2]。然而臨床實踐表明，有4%～30%的冠心病患者口服氯吡格雷后血小板聚集不會受到抑制，該現象稱之為氯吡格雷治療后血小板高反應性，且可對患者預后造成明顯影響[3-4]。本研究就GPⅢa基因多態性與冠心病患者氯吡格雷抵抗力的相關性進行了分析，旨在為冠心病氯吡格雷抵抗的早期判斷及機制探討提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 以我院2016年1—12月收治的100例冠心病患者為研究對象，均經冠脈造影檢查明確診斷，年齡18～85歲；排除既往有阿司匹林或氯吡格雷過敏史者，入組前6個月內有中風或內臟出血性疾病發作史者，合并凝血功能異常、抗血小板治療禁忌證者。本研究已征得我院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意，自愿參與此次研究，并簽署相關協議。

1.2研究方法 患者入組后均給予氯吡格雷口服，每次75 mg，每日1次，于5 d后抽取其清晨空腹靜脈血4 mL，置于9∶1枸櫞酸鈉真空抗凝管內，于3 h內完成血小板聚集功能測定，測定方法：將抗凝血標本置于水平離心機內，以950 r/min離心10 min，取富含血小板血漿，以3 000 r/min再次離心15 min，獲得貧血小板血漿；將富含血小板血漿置入XE-2100全自動血球計數儀(日本Sysmex公司)，并使用貧血小板血漿將其調整至(210～270)×109L-1，而后使用LBY-NJ4全自動血小板聚集儀(北京普利生儀器有限公司)測定患者最大血小板聚集率(MPA)，測定方法嚴格按照儀器及試劑盒使用說明書。按照患者MPA分組，將MPA≥50%納入氯吡格雷抵抗組，將MPA<50%者納入非氯吡格雷抵抗組，比較2組患者基線資料、GPⅢa等位基因及基因型頻率分布情況和隨訪6～18個月不良心血管事件(包括心肌梗死再發、心絞痛復發、心源性猝死、支架內血栓形成、支架內再狹窄等)發生情況，分析GPⅢa基因多態性對患者氯吡格雷抵抗及預后的影響，采用Binary logistic回歸分析計算GPⅢa多態位點與血小板高反應性的相關性。其中GPⅢa等位基因及基因型頻率分布采用PCR擴增、DNA測序及基因型測定法，具體參照文獻[5]。

2 結 果

2.12組基線資料比較 氯吡格雷抵抗組24例，非氯吡格雷抵抗組76例，2組性別、年齡、體質量指數(BMI)、合并疾病情況、血脂水平[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.22組GPⅢa等位基因及基因型分布情況比較2組GPⅢa等位基因及基因型頻率分布比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組不良心血管事件發生情況比較 氯吡格雷抵抗組和非氯吡格雷抵抗組隨訪期間不良心血管事件發生率分別為37.50%(9/24)和22.37%(17/76)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組GPⅢa等位基因及基因型分布情況 例(%)

2.4不同GPⅢa等位基因及基因型患者不良心血管事件發生情況比較 發生與未發生不良心血管事件患者GPⅢa等位基因及基因型頻率分布比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 不同GPⅢa等位基因及基因型患者不良心血管事件發生情況比較 例(%)

2.5GPⅢa基因多態性與血小板高反應性相關性Binary logistic回歸分析顯示，GPⅢa基因多態性與血小板高反應性無明顯關聯(OR=0.924，95% CI[0.576，1.214]，P>0.05)。

3 討 論

氯吡格雷是當前臨床公認治療冠心病的有效藥物，但并非所有患者可從氯吡格雷治療中獲益，多數學者認為這一現象與血小板高反應性有關，但目前關于血小板高反應性的發生機制尚無明確闡述[6-7]。既往研究認為，氯吡格雷劑量、患者用藥依從性、血小板旁路激活、基因多態性可能在血小板高反應性的發生環節扮演了重要角色， CYP12C19基因多態性對氯吡格雷抵抗有明顯影響[8-11]。另有研究證實，GPⅢa與冠心病的發生以及阿司匹林抵抗存在密切關聯[12]，但關于GPⅢa與氯吡格雷抵抗力的相關性研究仍較為缺乏，故筆者進行了相關研究。

本研究結果顯示，冠心病患者GPⅢa基因型以TT為主，少數患者出現TC、CC基因型，但不同基因型患者血小板高反應性及不良心血管事件發生率均無明顯差異，分析原因為：血小板高反應性的產生與肝臟CYP450酶具有密切關聯，氯吡格雷作為噻吩吡啶類抗血小板藥物，必須在體內經肝細胞色素P450酶系轉化后，其代謝產物與血小板膜表面的ADP受體結合，并隱蔽與之耦聯的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白結合位點而發揮治療作用[13-14]。一般GPⅢa基因多態性并不會影響GPⅡb/Ⅲa受體特性(血小板膜GPⅡb和GPⅢa受體本身具有較高的基因多態性[15])，故GPⅢa基因多態性并不會對血小板聚集的最終環節產生影響，亦無法影響患者血小板高反應性及氯吡格雷抵抗力。有研究認為，COX-1基因多態性與阿司匹林抵抗具有相關性[16]，但血小板聚集的最終途徑主要通過血小板膜表達受體的相互作用，且抗血小板藥物對血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa的抑制作用無需依賴COX-1，這可能是造成GPⅢa基因多態性與阿司匹林抵抗有關，但與氯吡格雷抵抗無關的主要原因。不良心血管事件發生情況中，氯吡格雷抵抗組不良心血管事件發生率明顯高于非氯吡格雷抵抗組，與以往報道一致[17]，說明MPA能夠有效反映氯吡格雷對血小板活性的抑制情況，有望在冠心病患者預后的評估中發揮一定作用。

綜上所述，存在氯吡格雷抵抗的冠心病患者有著更高的不良心血管事件發生風險，但GPⅢa基因多態性與患者氯吡格雷抵抗力無明顯關聯，可能與樣本量有限，且多數患者同時服用其他保護心臟藥物，對分析結果造成一定影響有關，目前仍不能排除GPⅢa基因多態性對冠心病患者氯吡格雷抵抗力的影響，有待擴大樣本量、提高樣本群體代表性進行研究，為氯吡格雷抵抗機制的探索及冠心病患者預后的改善提供更為可靠的參考依據。