扳機點注射A型肉毒桿菌毒素聯合活血通絡膠囊治療原發性三叉神經痛療效及對血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平的影響

曹騰騰，葉 蕾，鄭海霞

(陜西省榆林市第一醫院,陜西 綏德 718000)

原發性三叉神經痛(PTN)是中老年人群最常發生的神經系統疾病，我國發病率在50～100人/10萬人口，好發于40歲以上人群，女性為高發人群[1]。該病發病特點為三叉神經分布區突發短暫、嚴重的刀割樣、電擊樣或燒灼樣疼痛，每次發作時間為數秒至數分鐘，且多發生在單側，可每日反復發作，嚴重影響患者睡眠質量和生活質量[2-3]。目前，關于PTN的治療主要包括手術治療或藥物保守治療，前者并發癥較多，且療效不甚確定，術后易復發。目前藥物保守治療仍是治療該病的重要方式，其中通過扳機點注射A型肉毒桿菌毒素能夠顯著改善患者疼痛麻木癥狀，提高生活質量，但仍有部分患者恢復情況不甚理想[4]。2016年1月—2017年4月，筆者觀察了扳機點注射A型肉毒桿菌毒素聯合活血通絡膠囊治療PTN療效，并探討了其相關機制，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治80例PNT患者為研究對象，診斷符合國際頭痛協會(IHS)制定PNT診斷標準[5]，均經過體格檢查有明顯的扳機點，疼痛均為單側，且伴有一定程度的睡眠障礙。納入患者均簽署知情同意書，自愿參加本次研究，并能獨立完成調查問卷并配合檢查。排除繼發性三叉神經痛者，嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者，合并嚴重的心理、認知、精神障礙者，有口腔頜面部疾病者，既往接受下頜神經撕脫術、微血管減壓術者，伴其他面部疼痛疾病如舌咽神經痛、牙痛者。將80例納入研究的患者隨機分為2組，每組40例，2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 2組均給予常規治療，包括向患者進行疾病的發病、防治等健康教育，并對患者進行必要的心理干預。對照組在此基礎上給予扳機點注射A型肉毒桿菌毒素治療，通過體格檢查確定患者三叉神經分支及其扳機點，利用亞甲藍標記患者扳機點的范圍，之后給予神經阻滯麻醉，將A型肉毒毒素凍干結晶(購自蘭州生物研制品究所，規格100 IU/支) 1支用生理鹽水稀釋至25 IU/mL，用1 mL的注射器抽取后在扳機點范圍的皮下或黏膜內行多點注射，各個注射點間隔1 cm，注射劑量為0.1 mL，注射后密切觀察患者30 min。觀察組在對照組基礎上給予活血通絡膠囊 (哈爾濱市康寶藥業有限責任公司，國藥準字B20020595，規格0.35 g×12片×4板)口服，6粒/次，3次/d，療程8周。

1.3觀察指標 ①觀察2組治療前及治療2周、4周、8周時疼痛、麻木、睡眠質量和生活質量。其中疼痛、麻木采用視覺模擬評分(VAS)法評定[6]，0分為無痛，10分為疼痛劇烈；睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數問卷(PSQI)評定，該評分總分為21分，評分越高則表示睡眠質量越差[2]；生活質量采用生活質量評定量表(SF-36)評定，該評分包括8個維度，總分為100分，評分越高表示生活質量越高[3]。②觀察2組治療前及治療2周、4周、8周時咀嚼肌肌電變化，利用美國Bioresearch公司生產的Bio-pak型肌電圖儀檢測患者兩側顳肌前束(TA)、咬肌(MM)的肌電峰值。③檢測2組治療前及治療2周、4周、8周時血漿降鈣素基因相關肽(CGRP)、P物質(SP)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1β(IL-1β)水平。④記錄2組不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組治療前后不同時間疼痛、麻木、睡眠質量和生活質量評分比較 2組治療前疼痛VAS評分、麻木VAS評分、PSQI評分、SF-36評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);2組治療2周、4周、8周時疼痛VAS評分、麻木VAS評分、PSQI評分均明顯降低(P均<0.05)，SF-36評分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組上述評分改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后不同時間點疼痛VAS評分、麻木VAS評分、PSQI評分及SF-36評分比較分)

組別nPSQI評分治療前治療2周治療4周治療8周SF-36評分治療前治療2周治療4周治療8周觀察組4016.12±2.2410.15±1.98①②6.81±1.56①②4.32±0.98①②62.89±8.4070.65±8.73①②78.36±7.90①②82.93±6.73①②對照組4017.26±2.1313.50±1.64①9.34±1.40①7.74±0.78①61.44±6.6566.71±9.64①73.90±5.87①78.51±5.80①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后不同時間點咀嚼肌肌電情況比較 2組治療前兩側TA、MM肌電峰值比較差異均無統計學意義(P均>0.05);2組治療2周、4周、8周時兩側TA、MM的肌電峰值均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組上述肌電峰值均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后不同時間點咀嚼肌肌電情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平比較 2組治療前血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05);2組治療2周、4周、8周血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平比較

組別nIL-6治療前治療2周治療4周治療8周IL-1β治療前治療2周治療4周治療8周觀察組4045.87±6.4034.05±4.89①②26.81±3.19①②19.50±2.78①②152.93±25.30112.76±20.76①②82.36±17.65①②64.05±15.24①②對照組4047.67±5.4939.73±4.05①31.34±4.87①25.74±3.45①154.67±28.89130.16±22.60①92.90±19.16①73.51±17.62①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應發生情況比較 2組治療中未發現嚴重不良反應，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討 論

PNT是一種嚴重影響中老年患者精神情緒、 睡眠質量和生活質量的神經系統疾病，該病主要臨床表現為三叉神經支配區域出現的反復發作的短暫性刀割樣、灼燒樣疼痛，且伴有麻木。由于三叉神經脫髓鞘改變，其所支配的咀嚼肌常出現一定的功能損傷，患者出現咀嚼功能異常[7]，通過肌電圖儀檢測患者咀嚼肌(包括兩側顳肌前束、咬肌)電活動，能夠反映咀嚼肌功能狀態[8]。咀嚼肌肌電峰值代表了肌肉每次收縮時的最大強度，是咀嚼肌做功能力的重要標志，PNT患者由于三叉神經損傷，咀嚼肌肌電峰值顯著降低[7]。目前，關于PNT的發病機制尚不明確，免疫炎性反應參與了該病的發生發展[9]。三叉神經末梢中具有多種免疫細胞如巨噬細胞、單核細胞、淋巴細胞等，當遭到致病因素刺激后，此類炎性細胞分泌大量IL-6、IL-1β等炎性因子，不僅造成神經細胞炎性損傷[10]，還能夠誘導脊髓后角釋放致痛炎性介質CGRP、SP釋放，產生痛覺過敏[11]。

表5 2組不良反應發生情況比較 例(%)

目前臨床治療PTN有多種方法，包括手術阻斷神經以及各種藥物保守治療等，且各有優劣。手術雖然能夠迅速改善疼痛癥狀，但損傷大，復發率較高。藥物治療目前仍是治療PTN的首選方式，奧馬西平、卡馬西平等被認為是治療該病的一線藥物，但此類藥物長期應用不良反應多，療效不佳。隨著對該病發病機制的不斷深入研究，扳機點注射A型肉毒桿菌毒素逐漸應用在了臨床當中。A型肉毒桿菌毒素能夠直接作用于神經肌肉接頭部位的突觸前膜，從而抑制乙酰膽堿合成釋放，產生松弛肌肉和去神經支配的功效；能夠抑制肌梭1a傳入纖維，阻斷痛覺感覺通絡；可抑制免疫炎性因子和神經肽類活性物質的釋放，減少三叉神經脊束核纖維的感覺傳入沖動；還能夠調控腦磷脂、SP等物質的表達，阻斷三叉神經-血管系統活性，發揮調控外周性疼痛的作用[4，12]。通過選擇扳機點注射A型肉毒桿菌毒素，另外PTN患者疼痛主要集中于扳機點周圍，中醫學認為此處存在“血氣不暢，阻滯不通，不通則痛”的病理狀態，通過選擇扳機點進行針刺注射，能夠使局部氣血通暢，改善阻滯淤積狀態[13-14]；且藥物直接作用于患者最敏感的疼痛部位，發揮事半功倍的藥理作用。

中醫學認為PTN屬于“頭風” “面痛”的范疇，其發病病機為風邪、風火引起面部脈絡損傷，導致氣血運行不暢，阻滯經絡；治宜活血化瘀、舒經通絡。針對以上病機，本研究采用活血通絡膠囊輔助治療，藥物成分中川芎通絡止痛、活血化瘀；元胡止痛、行氣活血；蜈蚣、全蝎通絡止痛；桃仁活血化瘀；僵蠶化痰散結；牛膝引血下行；香附、柴胡疏肝理氣；細辛祛風開竅；莪術行氣破血；甘草調和諸藥。現代藥理學研究顯示，活血通絡膠囊能夠抑制血管痙攣，改善血管內皮細胞功能，抑制血小板激活，改善微循環，抑制緩激肽、一氧化氮等致痛炎性介質的釋放，從而緩解偏頭痛癥狀[15]。其成分之一的元胡能夠抑制脊髓后腳痛覺神經纖維的活性，降低神經肽類和致痛介質的釋放，減少痛覺過敏，減輕周圍神經病理學疼痛程度[16]。

本研究結果顯示，觀察組治療2周、4周、8周時疼痛VAS、麻木VAS評分、PSQI、SF-36評分改善情況均顯著優于對照組，兩側TA、MM的肌電峰值均顯著高于對照組，血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平均顯著低于對照組，2組治療中未發現嚴重不良反應。提示扳機點注射A型肉毒桿菌毒素聯合活血通絡膠囊能夠緩解PTN患者的臨床癥狀，提高睡眠和生活質量，并改善咀嚼肌功能，且安全性好，其機制可能與下調血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平有關。