德、日、美和新加坡的長期護理保險籌資模式研究

蔡振貴 何靖雯

[摘 要]人口老齡化帶來的問題之一是老齡人口的護理問題，為了解決這一問題，德國、日本、美國、新加坡先后建立了長期護理保險制度，從籌資模式上看，四者各有特色，具有代表性。通過運用文獻分析的方法，文章介紹了德國、日本、新加坡和美國護理保險的籌資模式，發現這四國的籌資模式的異同主要表現在籌資強制性、繳費主體和繳費層次和繳費率等方面，這些異同對我國建立長期護理保險制度有一定的借鑒意義。

[關鍵詞]長期護理保險；籌資模式；研究

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.29.052

1 研究背景

黨的十九報告指出我國社會保障改革與發展的方向是不斷增進人民福祉，并提出了“健康中國”戰略。當前，我國社會保障制度建設還存在不平衡、不充分問題，因此我們必須加快完善社會保障制度，來滿足人們日益增長的美好生活需求。第四次中國城鄉老年人生活狀況調查結果顯示，2015年，全國失能、半失能老年人高達4063萬人，占老年人口的18.3%，城鄉老年人自報需要照護服務的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個百分點，護理需求急劇上升；另外，我國家庭結構“少子化”和勞動力的區域流動，大大弱化了家庭護理功能，老年人的護理問題急需解決。

長期護理保險是一種預防公民在各種原因導致長期生活不能自理時給予保障的手段，它包括商業長期護理保險和長期護理社會保險。借鑒國外經驗，建立長期護理保險制度，將有效解決我國的長期護理問題，增進人民福祉。

2 德、日、美和新加坡四國的籌資模式介紹

2.1 德國的雙軌運行模式

德國是典型的雙軌運行模式，即社會保險和商業保險相結合模式，目前長期護理社會保險大約覆蓋了總人口的90%。德國于1994年頒布了護理保險法，并于1995年4月1日開始生效。《護理保險法》規定收入低于參加強制醫療保險門檻標準公民，必須參加長期護理社會保險，而對于高收入者，則可以在社會保險和商業保險之間自由選擇。最初的保險法規定護理保險費率為投保人收入的1%，其中雇主和個人各承擔一半，1996年調整為收入的1.7%，還是由雇主和個人各擔一半。其后，在2008年、2013和2015年做了相應調整，其中2008為個人收入的1.95%，2013為2.05%，到了2015年上調至2.35%。值得注意的是，1995年至2004年期間，退休人員繳費可以從養老基金補貼一半費率，2004年以后全部由退休人員自行承擔，兒童和非就業的配偶則不需繳費自動納入覆蓋范圍。

2.2 日本的全民社會保險模式

日本2000年通過了《護理保險制度》，該法律規定，凡是40歲以上的公民必須參加長期護理保險，至此，長期護理保險被正式納入日本的社會保險體系之中。日本的長期護理保險資金來源于參保者籌集和政府補貼兩個方面，二者各占50%。其中參保者又可分為第一類參保者（65歲及以上老人）和第二類參保者（40～64歲及以上老人），第一類參保者的繳費從養老金中扣除，約為3000日元，第二類參保者的繳費率為個人收入的0.9%；政府補貼由多級政府補貼構成，中央政府占補貼額的一半，市町村和縣市政府平均分擔剩余的部分。

2.3 美國商業保險模式

一般認為，美國的公共醫療計劃包含護理項目，比如美國的Madicaid公共醫療救助計劃和Madicare公共醫療保險計劃，但是這些項目主要是針對緊急的醫療護理，所以并不屬于長期護理。屬于長期護理性質的是美國長期護理商業保險，它是在20世紀80年代中期建立起來的新險種，目的是滿足那些不能被公共長期護理保險覆蓋的中高產階級的基本護理需求。私人保險公司運營的長期護理保險保單訂制靈活，但價格偏貴，2008年，年齡65歲及以上的美國人中12.4%的人擁有私人長期護理保險，55歲到65歲之間的人群中僅8.8%的人擁有私人長期護理保險。

2.4 新加坡強制儲蓄模式

2002年6月，新加坡政府出臺了“樂齡健保計劃”以應對老齡化趨勢，滿足老年人基本護理需求。樂齡健保計劃采用選擇退出方式籌集資金，即擁有公積金賬戶并且年齡介于40～69歲的新加坡公民和永久居民，在收到政府的自動受保郵件后，不選擇退出且未殘疾的將自動受保。保費每年繳納一次，數額逐年遞增，可從參保人或其直系親屬的公積金賬戶中扣除。此外，每人每年繳費限額為600新元，最高限額每五年調整一次，以防止其醫療公積金賬戶被過度提取而不能支付未來老年醫療費用。另對退出后又想參保的人設置了90天的事故等待期，在這期間由非意外造成的殘疾保險公司將拒絕賠償。最后，政府出臺了暫時性樂齡殘疾援助計劃來保障在樂齡健保計劃前失能和70歲以上的公積金賬戶持有人。

3 各國籌資模式特點分析

3.1 德國

德國的籌資第一個特點是強制性，只要個人收入水平低于參加醫療保險收入水平就必須參加長期護理社會保險，對于高收入群體，也要求參加社會保險或強制性的商業保險，通過強制性手段將全體公民納入長期護理保險的體系之中，體現了國家的主導作用；第二個特點是分層次，對于低收入者，強制參加層次較低的社會保險，對于高收入者，則有更高層次的商業保險可供選擇，這種模式既保證了公民的基本護理需求，同時又照顧了有更高需求的人群，商業保險還降低了部分財政壓力。第三個特點是繳費主體為雇主和雇員，長期護理社會保險費用由雇主和雇員各擔一半，這樣避免了個人或雇主的過重壓力，同時，與政府、雇主、個人三支柱模式相比，有效降低了政府的財政壓力。

3.2 日本

日本的長期護理保險也具強制性，法律要求所有40歲以上公民必須參加長期護理保險。日本的繳費主體為參保者和政府，雇主無須繳費，從這一點看，日本企業的壓力較小，政策易推行。在費率方面，日本的特點為一致性，即日本所有參保對象的繳費率都是一樣的，人與人之間并無差別，體現了公平。

3.3 美國

美國的商業護理保險是自愿的，它由保險公司運營，保費完全由個人負擔，參保人與保險公司是通過契約來約定兩者的權利和義務，是商業行為。保費高是美國商業保險的特點之一，這導致其覆蓋面狹窄，一般只有富人才能買得起。

3.4 新加坡

新加坡的長期護理是非強制性的，該國的做法比較獨特，由于采取了“選擇退出”的方式，符合條件的公民能夠自己決定參加與否，體現了自愿原則；同時，這種機制又表現了政府的引導，默認參加會使公民充分權衡利弊，故新加坡選擇退出的比例較低。新加坡實施的是強制儲蓄型社會保障模式，在長期護理保險上，它同樣強調個人責任，新加坡的護理基金從個人、家屬的公積金賬戶中劃撥或由個人現金繳費，政府和企業沒有任何補貼，這強調了個人對自己負責，減少依賴。

可以看出，在是否強制繳費上，德國和日本都要求制度內的人群強制繳費；而美國的商業保險則是自愿購買；新加坡屬于引導參與的“選擇退出”自愿機制。在繳費主體上，德國的繳費主體為雇主和雇員；日本則是政府、雇主和雇員三主體模式；美國和新加坡的繳費主體是個人，強調個人負責。在個人繳費率上看，日本和德國的個人費率在人與人之間無差異，完全統一；新加坡則是設立了不同的繳費率和繳費上限，參保者可以在區間上選擇費率；而美國則完全由商業保險公司運作，費率由參保者和保險公司協商厘定。

4 啟示和建議

4.1 建立社會保險為主，商業保險為輔的雙軌模式

我國的老年人口總量大，護理需求問題嚴峻。現階段，首先要解決的問題是我國要選擇什么模式，即社會保險還是社會保險模式，或是兩者相結合。筆者認為應借鑒德國經驗，走以社會保險為主商業保險為輔的模式。從總體上看，我國的個人收入不高，且缺乏保險意識，會由于短視而不購買商業保險，所以，實施強制性的社會保險為主，更適合我國的國情。

4.2 建立多主體的長期護理社會保險籌資模式合理分擔保費

參考國外經驗，我國參保費用應該由政府、雇主和雇員共同分擔，考慮到目前各主體的社會保險費用負擔水平，可以借鑒日本，財政補貼部分由各級政府各自承擔一定的比例，合理確定長期護理保險基金的組成結構。另外，要對護理支出進行估算，合理確定繳費率。

4.3 建立多個長期護理保險繳費層次，將低收入群體納入保障范圍

由于我國目前城鄉之間、區域之間存在著收入差距，不能一味照搬德國、日本等國的全體參保人費率統一經驗，而需根據個人收入水平劃分若干繳費層次。此外，對于貧困人口，還應考慮給予一定的財政補貼，使窮人也能擁有保障；我國學者程煜等提出，劃分若干個繳費層次暫時可以借鑒養老保險和醫療保險實行城鎮職工和城鄉居民的“雙軌制”，即按照城鎮職工和城鄉居民來確定不同的繳費比例。[1]

4.4 長期護理社會保險應分段確定費率

在不同的年齡，所遭受失能風險的大小不同，一般來說，風險是隨著年齡的增大而增大，這就要求不同年齡的繳費應該不同。因此，可以參照新加坡的定期繳費制度，實行按年定期繳費，保費逐年遞增，具體的費用由精算師根據風險概率大小計算得出。

5 結 論

現階段，我國正在青島、上海等14個城市開展長期護理保險的試點工作，目前，主要問題還是資金的問題，資金籌集關系到制度能否可持續發展。在筆者看來，在還未完全解決資金問題時，我國可能會在未來的一段時間內先運用市場即商業護理保險來滿足一部分人的需求，同時實施福利性的護理救助和社會組織來解決緊急需求。隨著老齡化程度的加深和試點工作取得一定成效，我國將最終建立具有社會主義特色的長期護理社會保險。

參考文獻：

[1]程煜，沈亦駿.中國試點地區長期護理保險制度的比較與思考——基于五個試點地區的政策文本分析[J].公共治理評論，2017（1）：15-24.

[2]戴衛東.德國護理保險介紹[J].中華護理雜志，2007（1）：85-86.

[3]郝君富，李心愉.德國長期護理保險：制度設計、經濟影響與啟示[J].人口學刊，2014，36（2）：104-112.

[4]張智國，江芹，趙穎旭，等.德國長期護理保險政策的發展及對我國的啟示[J].中華護理教育，2011，8（8）：382-383.

[5]海龍.日本老年長期護理保險體系的基本內容及其對我國的啟示[J].理論導刊，2013（10）：109-112.

[6]張建輝.美國醫療保險與長期護理保險簡介[J].北京針灸骨傷學院學報，1999（1）：57-60.

[7]孫東雅，姜利琴.美國長期護理保險模式[J].中國金融，2016（18）：54-55.