充氣式縱隔腔鏡與微創(chuàng)McKeown手術治療食管癌的效果評價

張廣敬, 姜美玲, 張 康, 劉計寬, 靳德峰, 張魯昌

(山東省濟寧市第一人民醫(yī)院 胸外科, 山東 濟寧, 272001)

食管癌是世界范圍內(nèi)的高發(fā)消化道腫瘤之一，而中國的食管癌發(fā)病率居世界之首，位居中國惡性腫瘤發(fā)病率第5位，每年發(fā)病率和病死率占全球的60%以上[1]。外科手術是食管癌患者的主要治療手段。近年來，隨著胸外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，手術的風險性顯著降低，患者的5年生存率可達90%以上[2]。本研究回顧性分析2017年6月—2018年6月本院收治的108例行微創(chuàng)手術治療的食管癌患者臨床資料，比較充氣式縱隔腔鏡與微創(chuàng)McKeown手術治療食管癌的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月在本院行微創(chuàng)手術治療的食管癌患者108例。納入標準: ① 經(jīng)細胞學或組織學確診的食管鱗狀細胞癌，并需行手術治療的患者; ② 術前經(jīng)超聲胃鏡確認腫瘤分期為T1～2N0～1M0期患者，或T3N1M0(Ⅲa)期患者經(jīng)新輔助放療、化療后評估腫瘤達到部分緩解(PR)后可行手術切除者; ③ 腫瘤未侵及周圍重要器官、無遠處轉移的證據(jù)(M0); ④ 鎖骨上及腹膜后淋巴結無明顯腫大; ⑤ 主要器官功能基本正常、術中能耐受左側單肺通氣。排除標準: ① 同時患有其他部位惡性腫瘤者; ② 既往有食管或胃切除手術史患者; ③ 惡病質(zhì)、嚴重營養(yǎng)不良患者; ④ 合并有凝血功能障礙、臨床控制不佳的嚴重感染等手術禁忌證患者; ⑤ 其他由研究者判斷不適宜參加本臨床試驗者。

入選患者均符合食管癌手術指征并接受充氣式縱隔腔鏡同步腹腔鏡或微創(chuàng)McKeown手術?？v隔腔鏡組采取充氣式縱隔腔鏡同步腹腔鏡食管癌手術，微創(chuàng)McKeown組采取胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術?？v隔腔鏡組30例，男19例，女11例; 年齡43～76歲，平均(62.60±2.10)歲; 胸上段癌3例，胸中段癌19例，胸下段癌8例; 病變長度≤3 cm者18例, >3 cm者12例; 病理類型: 高級別類瘤變2例，鱗癌28例; 術后病理TNM分期: 0期2例, Ⅰ期15例, Ⅱ期10例, Ⅲ期3例。微創(chuàng)McKeown組78例，男51例，女27例; 年齡42～78歲，平均(63.10±2.04)歲; 胸上段癌9例，胸中段癌41例，胸下段癌28例; 病變長度≤3 cm者14例, >3 cm者64例; 病理類型: 鱗癌75例，腺癌3例; 術后病理TNM分期: Ⅰ期3例, Ⅱ期32例, Ⅲ期43例。2組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 圍術期處理: 2組患者各項術前輔助檢查、消化道與呼吸道準備均相同。均采用全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣，術中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓以及氧飽和度等生命體征。術后麻醉清醒后轉入普通病房，若情況差則轉入ICU。均給予持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，指導呼吸功能康復鍛煉并進行胃腸減壓，逐步過渡到半流食，待食管造影未見異常后即可出院。

1.2.2 縱隔腔鏡組: 氣管單腔插管，患者平臥抬高頸背部，手術縱隔組及腹腔組上下同時進行。縱隔組經(jīng)左頸部做1個4 cm切口作為腔鏡觀察切口及操作孔，分離頸段食管及左側喉返神經(jīng)并標記，安裝頸部切口保護套及密封圈，連接二氧化碳氣源，經(jīng)充氣后縱隔鏡探查游離胸段食管至隆突下水平，注意保護胸導管及奇靜脈無損傷，清掃左側喉返神經(jīng)旁淋巴結。腹腔組經(jīng)臍周建立氣腹，分別在臍旁及臍上與腋前線交界處分別開孔做操作孔及觀察孔，連接二氧化碳氣源，腹腔鏡下進腹后探查切開胃結腸韌帶，保護胃網(wǎng)膜右血管弓，游離胃大彎，切斷胃脾韌帶，離斷胃短血管，游離胃底賁門周圍組織，切開膈肌食管裂孔。切開肝胃韌帶，保留胃右動脈，游離胃小彎，游離出胃左動靜脈，清掃胃左動脈旁及胃小彎側淋巴結，雙重Hamolock夾閉并超聲刀切斷。清掃食管旁及賁門與胃左動脈旁淋巴結。繼續(xù)經(jīng)食管裂孔向上游離下段食管與上方匯合貫通，清掃隆突下淋巴結，注意保護下肺靜脈。頸部離斷食管，經(jīng)上腹正中作4 cm切口，拉出食管腫物，提胃出腹腔，沿胃小彎側制作管狀胃，寬約4 cm, 間斷漿肌層包埋胃小彎側切緣，管狀胃血供良好，經(jīng)胸腔食管床上提至頸部，圓形吻合器行頸部管胃食管吻合，檢查吻合口完整通暢，重置胃管十二指腸營養(yǎng)管，管狀胃頂端切口閉合，間斷漿肌層縫合包埋吻合口。頸部切口置引流1條，縫合頸部及腹部切口。

1.2.3 微創(chuàng)McKeown組: 左側臥位前傾30°, 常規(guī)消毒，鋪無菌手術單、巾。取右胸腋中線第7肋間做1.5 cm切口插入胸腔鏡，探查胸腔; 取右肩胛下角下第5肋間隙做0.5 cm切口、腋后線第9肋間做1.5 cm切口及腋前線第4肋間做0.5 cm切口置入操作器械，用電鉤打開后縱隔胸膜，探查見腫瘤。電鉤、超聲刀打開后上縱隔胸膜，解剖并鏤空法游離右喉返神經(jīng)，清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結; 游離奇靜脈弓遠近心端分別雙重Hamolock夾閉并切斷，游離食管及腫瘤，向上將食管游離至胸廓入口并套入食管套帶，向下游離至食管膈肌裂孔處; 向前方牽拉食管，解剖游離左喉返神經(jīng)，清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結; 探查隆突下淋巴結腫大，予以清除，注意保護氣管支氣管膜部; 沿食管床放置胸腔引流管1根，關閉胸部切口; 患者翻身取平臥位，胸部抬高30°, 重新消毒左頸部及中上腹部，鋪無菌巾; 臍上橫行做1.5 cm切口建立氣腹后置入腹腔鏡，探查腹腔; 上腹正中線及兩側各2個切口進入抓鉗、電勾、超聲刀，超聲刀游離胃大彎，處理胃短血管分離胃脾韌帶至賁門，注意保護胃網(wǎng)膜右血管弓; 打開小網(wǎng)膜，游離胃左動脈，于根部雙重Hamolock夾閉并超聲刀切斷，游離胃小彎，分離小網(wǎng)膜至幽門，上至食管裂孔; 左胸鎖乳突肌內(nèi)側緣斜切口，切開頸部各層肌肉，于左頸部血管鞘內(nèi)側分離，經(jīng)食管床游離食管并提出，荷包鉗夾閉后切段食管，遠斷端結扎牽引線，近端置入圓形吻合器抵釘座。上腹部正中左4 cm小切口提出胃及食管腫瘤，直線型切割縫合器自胃底處沿胃小彎向下，與大彎側平行向下切割閉合胃壁，至胃右動脈第2分支處，制作管狀胃寬約4 cm, 同時切除食管腫瘤，連續(xù)縫合包埋小彎側，經(jīng)食管床牽引上提出管狀胃達頸部切口; 殘胃后壁與食管機械吻合，查吻合口縫合嚴密、無出血，置入胃管十二指腸營養(yǎng)管; 直線型切割縫合器閉合殘端，絲線間斷包埋后，可吸收線包埋吻合口; 頸部切口置引流條1根，逐層關閉頸部及腹部切口; 標記清除淋巴結的區(qū)域及數(shù)目送病理檢查。

1.3 評價指標

① 圍術期相關指標: 手術時間、術中出血量、術中輸血例數(shù)、首次下床時間、術后手術室拔管率、留置胃管時間、術后禁食時間、住院時間等。② 腫瘤學情況包括: 淋巴結切除數(shù)量、切緣陽性率。③ 采用視覺模擬評分(VAS)于術后24、48、72 h進行疼痛評估, 0～10分代表不同程度的疼痛, 0分代表無痛, 1～3分代表輕度疼痛, 4～6分代表中度疼痛, 7～10分代表重度疼痛。④ 術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組圍術期相關指標比較

2組患者的術中出血量、術中輸血例數(shù)和術后手術室拔管率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？v隔腔鏡組手術時間、首次下床時間、留置胃管時間、術后禁食時間和住院時間均顯著短于微創(chuàng)McKeown組(P<0.05), 見表1。

表1 2組圍術期相關指標比較

與縱隔腔鏡組比較, *P<0.05。

2.2 2組腫瘤學情況比較

縱隔腔鏡組淋巴結切除數(shù)量為(19.60±2.10)枚，微創(chuàng)McKeown組為(20.10±2.50)枚，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 縱隔腔鏡組切緣陽性率為0%，微創(chuàng)McKeown組為12.82%(10/78), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組術后疼痛比較

縱隔腔鏡組術后24、48、72 h的VAS評分均顯著低于微創(chuàng)McKeown組(P<0.05), 見表2。

表2 2組術后VAS評分比較

與縱隔腔鏡組比較, *P<0.05。

2.4 2組術后并發(fā)癥比較

2組均無圍術期死亡病例?？v隔腔鏡組共有2例并發(fā)癥，切口感染、心律失常各1例，總發(fā)生率為6.67%; 微創(chuàng)McKeown組共有19例并發(fā)癥，包括吻合口瘺5例、乳糜胸1例、切口感染4例、喉返神經(jīng)損傷2例、呼吸衰竭1例、肺部感染2、心律失常1例，總發(fā)生率為24.36%。2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

食管癌是居世界癌癥相關死亡率第6位的惡性腫瘤[3]。食管癌外科手術治療為局限性和局部進展期食管癌患者提供了治愈機會，是食管癌治療的首選方式。手術方式包括內(nèi)鏡下治療、開放經(jīng)胸入路、經(jīng)膈肌裂孔入路和胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術及最新開展的單孔充氣式縱隔腔鏡同步腹腔鏡食管癌微創(chuàng)手術[4]。相比經(jīng)左胸手術，開放的經(jīng)右胸路徑治療中上段食管癌更有效，清掃胸部淋巴結更徹底，可以提高患者生存率。但開放經(jīng)右胸手術時間長、創(chuàng)傷大，疼痛明顯，患者活動受限，肺部感染、心功能不全、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較高[5-6]。

本研究比較充氣式縱隔腔鏡、胸腹腔鏡微創(chuàng)McKeown手術治療食管癌患者的效果。本研究中，縱隔腔鏡組手術時間(170.20±34.20) min, 微創(chuàng)McKeown組手術時間為(254.50±57.20) min, 縱隔腔鏡組手術時間顯著縮短(P<0.05), 與文獻報道[7]相吻合。究其原因為充氣式縱隔腔鏡采取上下同步手術，可大大縮短手術時間。熊劍文等[8]提出，常規(guī)的胸腹腔鏡食管癌根治術中患者需要變換體位，而充氣式縱隔腔鏡術中無需變換體位，手術時間可縮短至3 h內(nèi)?？v隔腔鏡組首次下床時間、留置胃管時間、術后禁食時間和住院時間均顯著短于微創(chuàng)McKeown組(P<0.05), 且縱隔腔鏡組較微創(chuàng)McKeown組術后疼痛程度顯著減輕(P<0.05), 術后中度疼痛時間明顯縮短，說明縱隔腔鏡組更利于患者康復，其原因為充氣式縱隔腔鏡手術能保持胸廓及腹部的完整性，手術創(chuàng)傷小，患者疼痛較輕，下地活動早，術后康復速度較快。2組淋巴結切除數(shù)量差異不顯著，但縱隔腔鏡組切緣陽性率顯著低于微創(chuàng)McKeown組(P<0.05), 與李剛等[9]結果一致，其原因在于腔鏡設備的放大功能，術中視野開闊，縱隔腔鏡組經(jīng)左頸部切口可同時探查左右喉返神經(jīng)，并清掃其周圍淋巴結，且通過食管的自然通道，人工縱隔氣腫使縱隔空間擴張，可更好地進行腫瘤完整切除。韓開寶等[10]指出，充氣式縱隔腔鏡克服了既往縱隔鏡手術視野不足的缺點，在腔鏡視野直視下進行可提高腫瘤切除的根治率，降低腫瘤局部外侵或淋巴結轉移的概率?？v隔腔鏡組術后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%, 顯著低于McKeown組的24.36%(P<0.05), 這是由于縱隔腔鏡組無胸部的切口，無胸管，減少了術中損傷，降低了術后并發(fā)癥。丁衍等[11]認為，不開胸明顯減輕了手術創(chuàng)傷，降低了圍術期心肺并發(fā)癥的發(fā)生率，避免大血管、胸導管等損傷，術中縱隔氣腫不增加呼吸循環(huán)并發(fā)癥。

綜上所述，充氣式縱隔腔鏡同步腹腔鏡食管癌手術創(chuàng)傷小，可降低術后疼痛，促進患者康復，減少術后并發(fā)癥，是一種安全、有效的新型手術方式。