腹腔鏡膀胱部分切除術治療膀胱癌的臨床療效

歐 凡, 葉 清, 郭 楠

(湖北省武穴市第一人民醫院, 1. 泌尿外科; 2. 內科, 湖北 武穴, 435400)

膀胱癌為臨床較為常見的泌尿系統疾病之一，是發生于膀胱黏膜的惡性腫瘤，在中國位居泌尿生殖系統腫瘤發病率首位[1]。臨床根據腫瘤進展程度，將膀胱癌分為淺表性膀胱癌與浸潤性膀胱癌。浸潤性膀胱癌是指癌細胞侵犯到膀胱以下肌層，臨床上對該類疾病通常采用根治性膀胱切除術與盆腔淋巴結清掃術進行治療[3]。根治性膀胱切除術適用于膀胱癌臨床分期T2～T4a患者，但該術創傷較大，術后并發癥較多，且尿流改道對患者生理與心理均造成較大障礙，對于合并有心、腦、肺器官病變、糖尿病、高血壓患者尤為不適用[4]。隨著醫學研究的進步，膀胱部分切除術逐漸成熟，該術可保留患者膀胱及生殖功能，提高患者生活質量。本研究分析腹腔鏡膀胱部分切除術與根治性切除術手術情況及預后差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月—2017年2月本院泌尿外科收治的56例浸潤性膀胱尿路上皮癌患者臨床資料，按照術式不同分為根治切除組與部分切除組。根治切除組22例，其中男15例，女7例，年齡28～71歲，平均(59.8±6.5)歲，平均病程(8.3±5.6)個月; 腫瘤個數≤3者17例，腫瘤個數>3者5例; 病理分期T2期10例, T3期12例。部分切除組34例，其中男21例，女13例，年齡26～74歲，平均(61.2±7.3)歲，平均病程(8.8±6.2)個月; 腫瘤個數≤3者23例，腫瘤個數>3者11例; 病理分期T2期16例, T3期18例。納入標準: ① 患者臨床癥狀為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿，少部分呈鏡下血尿; ② 均經膀胱鏡、盆腔CT、病理活檢等輔助檢查明確診斷為浸潤性膀胱尿路上皮癌; ③ 病理分期為T2或T3期; ④ 術后行膀胱灌注化療。排除標準: ① 術前病理檢查有遠處轉移; ② 合并嚴重心、肝、腎器官腫瘤或生理功能不全者; ③ 臨床病例資料不全者。2組患者年齡、病程、腫瘤個數、膀胱癌病理分期比較均無顯著差異(P<0.05), 具有可比性。本研究經院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡根治切除術: 患者取平臥位，頭低腹高，行氣管插管全麻，于臍下穿刺后置入自動氣腹機，建立CO2氣腹，維持腹部壓力13～15 mmHg, 于患者雙側麥氏點及雙側麥氏點上方5 cm處，平腹直肌外緣穿刺，置入操作器械。于髂血管表面打開盆底腹膜，沿髂外動靜脈和閉孔神經周圍對盆腔淋巴結進行清掃。在髂內外動脈交叉處找到輸尿管，提起向下游離至膀胱壁外切斷，遠端鈦夾夾閉。切開腹膜返折，進入Denonvillier間隙，將前列腺與直腸內壁分開。提起輸精管，沿輸精管向下分離顯露精囊，緊貼精囊分離，游離前列腺背側。切開膀胱頂部與兩側腹膜，游離膀胱前壁及兩側壁至盆腔筋膜返折處，切斷膀胱側韌帶，切開兩側盆內筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶至前列腺尖部，切斷前列腺側韌帶，完整切除膀胱、前列腺及兩側精囊，取凈切除物并檢查無誤后，行回腸代膀胱術。

1.2.2 腹腔鏡部分切除術: 患者留置導尿管，麻醉與氣腹、穿孔及腹腔鏡操作器械置入同根治切除術。經導尿管向膀胱內注生理鹽水充盈，顯示膀胱輪廓，沿兩側臍內側壁向遠端，將腹壁分離下來的腹直肌后鞘及腹膜一并切除直至膀胱頂部。將膀胱放空后，切開膀胱頂壁，顯露頂部腫瘤，距腫瘤邊緣3 cm切除腫瘤及部分膀胱壁，將切除物置入防滲漏標本袋，采用2-0可吸收線分層連續縫合膀胱黏膜層和肌層，縫合后注入生理鹽水無滲漏，行盆腔淋巴結清掃術，于切除腫瘤處膀胱壁外放置負壓引流管，退出器械，縫合腹壁切口。術后半個月內采取膀胱灌注化療術治療3周，后續采用放射性療法治療5周。

1.3 觀察指標

比較2組手術相關指標、并發癥及術后1年復發率。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組手術相關指標比較

部分切除組術中出血量、手術時間、恢復活動時間及住院時間均顯著優于根治切除組(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術相關指標比較

與根治切除組比較, *P<0.05。

2.2 2組術后并發癥比較

2組均順利實施膀胱切除手術。部分切除組患者術后發生膀胱滲漏1例，膀胱痙攣12例，經對癥治療后均顯著緩解。根治切除組術后發生1例麻痹性腸梗阻, 2例切口感染，經對癥治療后均顯著緩解。2組術后并發癥發生率比較有顯著性差異(χ2=3.960,P<0.05)

2.3 2組1年內復發率比較

部分切除組術后6個月發生腫瘤復發3例，再次接受膀胱部分切除術; 根治切除組術后8個月發生腫瘤復發2例，行保守治療后腫瘤惡化死亡。2組復發率無顯著性差異(χ2=0.001,P>0.05)。

3 討 論

膀胱癌在泌尿系統腫瘤中多發，患者生存率及預后都較差[4], 其發病機制、診斷、病理均有較多研究。依據病理類型，可將膀胱癌分為膀胱尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、腺細胞癌[5]。其中，膀胱尿路上皮癌為臨床最為常見的膀胱癌類型，占全部膀胱癌的90%以上。對于浸潤性膀胱癌，臨床以根治切除術最為有效，但腹腔鏡根治性膀胱切除術術后需尿流改道，創傷性較大[6], 且該術伴有尿失禁與生殖功能障礙，對患者的生活質量及身心健康產生嚴重影響。有研究[7-8]指出，膀胱部分切除術可以有效去除膀胱腫瘤的病灶，保留患者正常泌尿系統功能。但部分切除術并不能針對局部病灶取得根治的療效，術后需行化療、放療協同治療，可顯著改善患者生存質量。研究[9]指出，盡管膀胱部分切除術患者復發率較高，但輔以化療、放療后，其遠期生存率與根治性膀胱切除術患者并無顯著差異。然而，根治性手術后患者復發率與病死率仍處于相當高的水平，遠期生存率并未有效提高，隨著化療、放療技術的不斷進步，膀胱部分切除術受到越來越多的關注。

本研究結果顯示，膀胱部分切除術手術時間遠低于根治性切除術，前者不需要尿流改道，顯著縮短了手術時間，同時其較為簡潔的手術操作與較小的創傷性，可降低術中出血量，減輕機體應激反應[10]。該術術后恢復較快，一般2.5～4.0 d患者就可恢復活動，住院時間顯著縮短。術后，根治性膀胱切除術多發膀胱痙攣與尿液滲漏[11]。患者出血后形成血塊，阻塞尿管口，當尿意強烈且尿液排出受阻時引發膀胱痙攣性疼痛。徹底止血與膀胱沖洗是預防膀胱痙攣發生的有效手段[12]。本研究結果顯示，部分切除術患者術后6個月出現復發腫瘤3例，提示該術存在較高的復發率，但因該術完整保留了膀胱結構，可再次行部分切除術切除膀胱腫瘤。術后尿液滲漏情況較少，需縫合時注意操作，嚴格對縫合后膀胱注入生理鹽水進行滲漏檢查，避免出現術后膀胱滲漏現象[13]。有研究[14]顯示，膀胱癌具有多中心性發病特點，部分切除不能阻止手術復發。膀胱尿路上皮癌患者因其病理類型對化療極具敏感性。該病理類型患者行膀胱灌注化療治療效果較佳。部分切除術保留了膀胱結構與功能，化療作用更為明顯，可有效預防膀胱腫瘤復發，抑制腫瘤惡性發展與遠處轉移，提高膀胱部分切除術的治療效果。

膀胱部分切除術需要嚴格掌握適應證[15]。本研究選擇病理分期為T2～T3膀胱尿路上皮癌患者，結合膀胱鏡與影像結果，將腫瘤位于膀胱頂部、側壁、前后壁患者納入部分切除術范圍，保證具有足夠的腫瘤邊緣用于切除，降低腫瘤殘留引發的復發及轉移的風險，術中注意對脫落癌細胞的清除，預防腫瘤切口種植。同時，對接受膀胱部分切除的患者，加強術后隨訪頻度，定期進行病理檢查，防止術后復發。