香砂六君子湯聯(lián)合丹參飲加減治療Hp陽性慢性胃炎療效觀察

魏治偉

(陜西省西安市雁塔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)科, 陜西 西安, 710061)

慢性胃炎(CG)是指各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變[1-2]。該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，約50%患者出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、燒灼痛、飽脹等表現(xiàn)，疼痛無明顯節(jié)律性，一般進食后加重，亦常見反酸、噯氣、食欲不振、惡心等消化不良癥狀[3-4]。目前，幽門螺旋桿菌(Hp)感染是導致CG的主要危險因素，臨床上至少80%的CG患者可檢出Hp感染[5]。西醫(yī)治療CG主要采用抑制胃酸、抗炎、保護胃黏膜等藥物治療，但療效欠佳且存在毒副作用，復發(fā)率高[6]。中醫(yī)藥治療CG積累了豐富的經(jīng)驗，尤其是中藥的有效成分能通過殺滅幽門桿菌、調(diào)節(jié)拮抗胃黏膜損傷因子、增強胃黏液屏障、改善胃黏膜血流等減輕胃黏膜的損傷，修復胃黏膜[7]。本研究采用香砂六君子湯聯(lián)合丹參飲加減治療Hp感染陽性慢性胃炎患者，探討其對患者胃泌素、胃蛋白酶及血清炎性因子水平的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2018年2月門診收治的Hp感染陽性慢性胃炎患者共135例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組90例，男60例，女30例; 年齡40～79歲，平均(56.17±4.03)歲，病程1～15年; 糜爛型胃炎者37例，萎縮型胃炎30例，淺表型胃炎者33例; 內(nèi)鏡分級[8]: Ⅰ級者45例, Ⅱ級者40例, Ⅲ級者15例。對照組45例，男25例，女20例; 年齡40～79歲，平均(57.33±3.85)歲，病程1～15年; 糜爛型胃炎者21例，萎縮型胃炎13例，淺表型胃炎者11例; 內(nèi)鏡分級: Ⅰ級者22例, Ⅱ級者18例, Ⅲ級者5例。2組患者的一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

慢性胃炎診斷參照《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[9]、《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標準及治療的試行意見》[8]中有關(guān)慢性胃炎的診斷標準確診，并經(jīng)胃鏡、病理組織活檢、14C呼氣試驗等檢查確診。納入標準: ① 患者年齡40～79歲，男女不限; ② 結(jié)合胃鏡檢查等，符合幽門螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎的診斷標準; ③ 內(nèi)鏡分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級病變; ④ 患者自訴主要癥狀為上腹痛、飽脹感、反酸、噯氣等; ⑤ 主癥: 胃脘隱痛、喜按喜暖; 次癥: 神疲乏力，納呆少食，食后脹滿，大便稀溏，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白，脈沉細，中醫(yī)辨證為脾胃虛寒證; ⑥胃鏡顯示胃蠕動緩慢，黏液稀薄而多，胃黏膜變薄; ⑦14C 呼氣試驗檢測為幽門螺桿菌陽性; ⑧ 既往未接受根除Hp治療; ⑨ 家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會批準。

排除標準: ① 中醫(yī)證型不符者; ② 合并先天性胃腸道畸形、上消化道出血、幽門梗阻、消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、胃黏膜重度異型增生等其他胃腸道疾病者; ③ 嚴重肝、腎功能異常者; ④ 近1年內(nèi)有Hp根除治療失敗史者; ⑤ 合并糖尿病、惡性腫瘤、肝硬化、甲亢等影響消化系統(tǒng)功能的疾病者; ⑥ 妊娠或哺乳期婦女; ⑦ 合并急性腸炎、肺炎、尿路感染等感染者; ⑧ 入選前4周有抗生素、抑酸藥、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑等治療史者; ⑨ 有抗血小板藥、抗凝劑、非甾體抗炎藥(NSAIDs)等損害胃腸黏膜藥物服用史者。脫落標準: ① 突發(fā)意外事件或病情惡化需換治療方案、退出臨床試驗者; ② 對本研究方案所用藥物過敏者; ③ 無故失聯(lián)、自然脫落者; ④ 依從性差者; ⑤合并嚴重意識障礙或精神疾病者。

1.2 治療方法

對照組患者采用標準“克拉霉素片+阿莫西林+雷貝拉唑鈉腸溶膠囊”三聯(lián)療法，克拉霉素片(國藥準字H20033044, 上海雅培制藥有限公司) 0.5 g/次, 2次/d; 阿莫西林膠囊[國藥準字H13023964, 石藥集團中諾藥業(yè)(石家莊)有限公司] 0.5 g/次, 2次/d; 雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(國藥準字H20040916, 江蘇濟川制藥有限公司) 20 mg/次, 2次/d; 7 d為1個療程，治療2個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用由香砂六君子湯聯(lián)合丹參飲加減而成的湯劑內(nèi)服，方藥組成如下: 炒黨參15 g, 黃芪20 g, 炒白術(shù)15 g, 茯苓10 g, 法半夏15 g, 麩炒山藥30 g, 丹參15 g, 半枝蓮15 g, 黃芩15 g, 黃連9 g, 薏苡仁30 g, 蒼術(shù)12 g, 蒲公英9 g, 檀香9 g, 砂仁12 g, 木香9 g, 陳皮12 g, 炙甘草6 g。隨癥加減，納差甚者加入生山楂、炒谷芽; 胃脘脹悶甚者加入炒枳殼; 煩躁易怒者加入柴胡、白芍、合歡皮; 痰多甚者加入瓜蔞、浙貝; 嘔吐者加入淡竹茹、厚樸; 瘀血甚者加入雞血藤、川芎; 反酸甚者加入瓦楞子; 陰虛甚者加入麥冬、石斛; 失眠者加夜交藤、酸棗仁; 1劑/d, 水煎去渣，分早晚2次服用, 7 d為1個療程，治療2個療程。

1.3 觀察指標

① 計算Hp轉(zhuǎn)陰率; ② 中醫(yī)證候積分評價: 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中癥狀分級量化標準對胃脘隱痛、食后脹滿、納呆少食、神疲乏力等主要中醫(yī)證候進行評分，分為0、1、2、3分，評分愈高表明癥狀愈重; ③ 血清胃泌素、胃蛋白酶、血清細胞因子水平檢測: 治療前后2組均采集空腹外周靜脈血樣3 mL, 采用酶聯(lián)免疫法檢測血清胃泌素17(G17)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)、白細胞介素-17(IL-17)、白細胞介素-32(IL-32)、表皮生長因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1), 并計算PGⅠ/PGⅡ, 試劑盒均購自深圳晶美生物技術(shù)有限公司，操作嚴格按照說明書進行。

1.4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]: 痊愈: 臨床癥狀消失，胃鏡復查黏膜慢性炎癥消失，且Hp轉(zhuǎn)陰; 顯效: 臨床癥狀明顯改善，胃鏡復查見黏膜急性炎癥基本消失，且Hp轉(zhuǎn)陰; 有效: 臨床癥狀好轉(zhuǎn)，胃鏡復查黏膜病變范圍縮小>1/2, 黏膜炎癥減輕, Hp未轉(zhuǎn)陰; 無效: 未達到有效標準。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組中痊愈30例，顯效43例，有效9例，無效8例，總有效率為91.11%; 對照組中痊愈11例，顯效9例，有效12例，無效13例，總有效率為71.11%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組Hp完全清除69例，減少17例，無效4例, Hp根除率為76.67%; 對照組Hp完全清除20例，減少13例，無效12例, Hp根除率為44.44%。觀察組Hp根除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

治療前, 2組患者的胃脘隱痛、食后脹滿、納呆少食、神疲乏力等中醫(yī)證候積分比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，觀察組患者的上述中醫(yī)證候積分水平較對照組顯著降低(P<0.05)。見表1。治療前, 2組患者的血清G17、PG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后, 2組患者血清G17、PG Ⅱ水平較治療前顯著降低, PGⅠ、PGⅠ/PG Ⅱ比值較治療前均顯著升高(P<0.05)。見表2。治療后, 2組患者血清中IL-17、IL-32、EGF、TGF-β1水平均顯著降低，且觀察組下降程度較對照組更顯著(P<0.05)。見表3。

3 討 論

中醫(yī)將慢性胃炎多歸屬于“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈雜”等范疇，認為其病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，脾胃同居中焦，以膜相連，一升一降，脾胃虛寒是其常見的病機特點。患者多因素體陽虛、感受外邪、勞倦過度、過食生冷等耗傷脾胃陽氣，陽虛不能溫煦臟腑，運化水谷功能受損，若日久不愈，氣血瘀滯，食滯、濕郁化熱，陰虛內(nèi)熱，加之中焦虛寒，最終形成寒熱虛實錯雜的病理狀態(tài)[11]。該病治療以溫中健脾為要。本研究采用香砂六君子湯聯(lián)合丹參飲加減，方中炒黨參、黃芪、炒白術(shù)穩(wěn)脾益氣、養(yǎng)胃和中; 茯苓、法半夏健脾除濕、和胃止嘔; 麩炒山藥健脾止瀉; 丹參養(yǎng)血活血，祛瘀止痛; 半枝蓮清熱殺菌、消腫止痛、活血化瘀; 黃芩、黃連、蒲公英清熱解毒、燥濕消腫; 薏苡仁健脾除痹，泄熱除濕; 蒼術(shù)健脾和中、化濕消濁; 檀香、砂仁、木香、陳皮行脾胃之氣而消脹止痛; 炙甘草健脾和胃、調(diào)和諸藥。全方配伍攻邪而不傷正，養(yǎng)正而不助邪，共奏健脾益氣、化瘀止痛之功。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2 2組患者血清G17、PG水平比較

G17: 酶聯(lián)免疫法檢測血清胃泌素17; PG: 胃蛋白酶原; PGⅠ: 胃蛋白酶原Ⅰ; PGⅡ: 胃蛋白酶原Ⅱ。

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表3 2組慢性胃炎患者血清因子水平比較

IL-17: 白細胞介素-17; IL-32: 白細胞介素-32; EGF: 表皮生長因子; TGF-β1: 轉(zhuǎn)化生長因子-β1。

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性胃炎是一種炎癥反應性疾病, Hp感染能夠刺激多種細胞因子的釋放并參與發(fā)病過程。IL-17來源于T細胞，是炎癥反應的早期啟動因子，其能促進前炎性細胞因子釋放，放大炎癥反應[12]; IL-32等促炎因子參與了胃黏膜的炎癥反應，導致胃黏膜組織的病變。EGF由十二指腸、頜下腺、腎臟、胰腺等分泌，其可通過與消化道上皮細胞中的表皮生長因子受體(EGFR)結(jié)合，刺激細胞增殖與分化，促進纖維蛋白、膠原蛋白及彈性蛋白等合成，從而促進胃黏膜修復[13-14]。TGF-β1是細胞生長調(diào)節(jié)蛋白，能夠參與損傷組織的修復過程。另外, Hp感染能夠影響胃內(nèi)消化酶的分泌，使患者出現(xiàn)胃脹、反酸等癥狀。G17是胃泌素的主要存在形式，能調(diào)節(jié)胃腸功能，保持胃腸形態(tài)[15]。隨著慢性胃炎患者病情的不斷進展，胃黏膜的表層受損，胃黏膜中的腺體分泌功能也逐漸衰退，誘導PG分泌下降，降低PG Ⅰ/PG Ⅱ, 故PG水平能反映胃黏膜病理生理變化[16]。本研究結(jié)果顯示，加用香砂六君子湯聯(lián)合丹參飲加減治療的Hp感染陽性慢性胃炎患者的臨床有效率、Hp根除率顯著更高(P<0.05), 且患者在胃脘隱痛、食后脹滿、納呆少食、神疲乏力等方面的臨床癥狀改善更為明顯，中醫(yī)證候積分顯著下降(P<0.05)。另外，患者血清PG Ⅰ、PG Ⅰ/PG Ⅱ明顯升高, G17、PG Ⅱ、IL-17、IL-32、EGF、TGF-β1水平顯著降低(P<0.05), 提示加用香砂六君子湯聯(lián)合丹參飲加減有利于根除幽門桿菌，緩解臨床癥狀，其效果優(yōu)于單純西醫(yī)三聯(lián)療法，其機制可能在于對血清中胃泌素、胃蛋白酶、IL-17、IL-32、EGF、TGF-β1等因子水平進行干預以改善胃內(nèi)消化酶分泌，減輕胃黏膜的炎性損傷，促進胃黏膜腺體功能的恢復。

成映霞等[17]研究認為，香砂六君子湯可通過下調(diào)核因子-κB p65(NF-κB p65)基因和蛋白表達，抑制促炎因子白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)異常分泌而發(fā)揮保護胃黏膜的作用。現(xiàn)代藥理研究[18]表明，黨參無水乙醇提取物能明顯降低胃黏膜潰瘍指數(shù)，減輕胃黏膜的氧化應激損傷，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低組織中MDA含量，對乙醇致大鼠急性胃黏膜損傷模型有保護作用; 黃芪能夠促進胃黏膜組織修復、延緩慢性胃炎向胃癌進展。張厚等[19]研究認為，黃芪總皂苷能抑制脾虛大鼠黏膜損傷，改善黏膜血流量，這可能與提高機體免疫功能和抑制脂質(zhì)過氧化作用有關(guān)。馬玉紅等[20]研究證實，丹參粉針對應激損傷的胃黏膜有良好的保護作用。黃芩素能阻斷慢性炎癥對胃黏膜長期、反復的損傷，并增強胃黏膜的抗炎性損害能力，從而發(fā)揮胃黏膜保護作用[21]。田華等[22]報道證實，黃連素能顯著降低Hp相關(guān)性胃炎大鼠胃黏膜的NADPH氧化酶2(NOX2)、NADPH氧化酶4(NOX4)、誘導型一氧化氮合酶(iNOS)、細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK1/2)蛋白含量，增加SOD的含量，推斷黃連素可能是通過ROS/ERK1/2通路抗Hp相關(guān)性胃炎胃黏膜損傷，保護胃黏膜。劉芬等[23]報道證實，蒼術(shù)提取物可抑制脾虛證大鼠胃黏膜損害，保護和修復損傷的黏膜組織，并改善脾虛證大鼠的胃腸功能; 蒲公英對乙醇誘導的實驗性胃黏膜損傷具有良好的保護效應，其作用機制可能與增強機體抗氧化能力、抑制過量NO產(chǎn)生相關(guān)[24]。