“醫療暴力”背景下以塑造醫學生醫學倫理觀為導向的超學科英語課程研究

趙 婕

（浙江中醫藥大學 人文與管理學院，浙江 杭州 310000）

一、前言

近年來，“醫療暴力”事件屢屢發生。世界衛生組織將醫療暴力定義為在醫療行為過程中發生的，患者及其家屬因對醫療行為或醫療效果不滿而對醫護人員進行語言和人身攻擊或對醫院財產進行破壞的行為。①醫療暴力嚴重傷害了醫務從業人員的身心，值得我們高度重視和探討。

二、醫患沖突現狀以及醫生醫學倫理素養提高的必要性

據2013年9月中國醫院協會的調查，我國每所醫院平均每年發生的暴力傷醫事件高達27次。從20世紀90年代始，我國醫療暴力的數量就逐年以10%～20%的比例遞增，這些糾紛呈現出對立加劇、范圍擴大、處理難度增加、社會負面影響加大的特征。②種種醫暴事件令原本緊張的醫患關系更加惡化。醫患矛盾、醫患沖突、醫療暴力實際上屬于醫患關系惡劣的三個遞增層次，醫療暴力的起始就是升級的醫患矛盾和尖銳的醫患沖突。

導致醫患沖突甚至醫療暴力的誘因多重而復雜。患者，醫者，醫院，醫療體制，醫療投入少，自媒體的傾向性報道，患者法律舉證無力，訴訟冗長且勝率不大，醫院方面更傾向于私了，第三方機構鑒定傾向性等等，都構成了誘因，令原本醫者仁心，患者以命相托的互相信任的醫患關系日趨緊張，甚至出現斷裂。以下就醫者方面的原因作一詳細分析。

進入20世紀以來，醫學技術的不斷革新改變了醫學界對疾病的認識、診斷和治療。世界衛生組織已將健康定義為生理、心理、病理、社會四個層次。也就是說單純的病理疾病在所有疾病中所占比例越來越小，疾病的構成因素有生理，病理，心理，情志，生活方式，思維方式，社會交往等等。因此，醫生除了對病人的生理和病理的疾病因素加以診斷，還應結合患者的職業，心理狀況和社會關系等進行問診和考量。然而，因為我國醫療資源短缺，醫生的負荷非常大。每個醫生平均每天問診量多達幾十人次，外科醫生手術多者達5-6臺。這自然造成了問診時間的壓縮。醫生的問診法也更趨向簡約模式。問診中（除了專門的精神科或失眠科問診外）缺乏對患者心理和情志的關愛，這既影響了對患者的正確診斷，也少了醫生與患者關系的溫度，令患者覺得醫生少了人文關懷。

同時，高科技的發展又使得醫生診斷全面依賴高精尖機器檢查，因此醫患關系從人對人模式轉為人機模式，醫患交流之少令醫患關系產生了疏離。

再者，醫藥市場的趨利化使得很多藥品的改進只是換高檔次的包裝重新上市，造成了患者看病貴的抱怨。而我國醫療投入不夠，也使得多家醫院形成了以藥養院的創收模式。

雖然近年來有限制開大藥方，作大檢查的舉措，很多醫生仍有開大藥方或小病大檢的趨利行為，這自然加重了患者的經濟負擔，對醫生有了怨懟。而醫療費用的增加，又使得很多患者面臨值不值得治，要不要治的倫理困境，更增加醫患矛盾。

現代的信息傳播日益開放，多樣，快捷。這使得患者一方面獲取了更多的醫學知識，另一方面也有了“查病靠百度，方便又快捷”的奇特現象。這就造成了到醫院看病的患者對醫生又信賴又懷疑的心態。而醫患矛盾甚至醫暴事件的多發使得醫生對病人產生了畏懼和防御的心理。在醫治時，以前是有百分一的可能，盡百分百的努力。現在，醫者不敢貿然使用非百分百安全的新型醫治方案，在醫療過程中采取保守，中庸的療法以求不犯錯。甚至有醫生對非一般病例推諉不治。醫生的中庸療法和推諉態度又造成了醫療效果的不盡如人意。更造成了患者對于醫生的不信任，醫患矛盾激化。

醫療倫理中有知情同意的原則。在實際運用中，這條原則卻有些變味。所有的手術治療都由患者家屬簽署知情同意書，而醫院有了這份同意書，在無可避免的醫療糾紛中就仿佛有了護身符。這種對疾病醫治自主權的全部讓渡，由于患者并無相應地醫學知識和決策能力，讓其處于無可依靠的倫理困境。自然容易引發醫患沖突。

綜上所述，醫暴背后，雖然有其他方面原因的合力，但醫患關系的疏離，緊張，信任崩壞構成了一定的誘因。醫患信任和諧和醫患良好溝通是由醫生的醫德和道德抉擇以及患者的理解維系的。對醫者的要求是專業的技能、正義與良心的堅持、準確及時的道德判斷和倫理決策力。這些都屬醫學倫理的范疇。要改變醫患沖突的狀態，減少暴力事件的發生，提高醫生的醫學倫理素養是途徑之一。

二、以超學科大學英語課程塑造醫學生醫學倫理觀

（一）背景

醫學倫理學是運用一般倫理學原則解決醫療衛生實踐和醫學發展過程中的醫學道德問題和醫學道德現象的學科。從這個概念我們可以得出，醫學倫理學包括原則（即倫理學知識）和實踐（即倫理問題、道德問題的解決）兩個互相聯系的方面。也就是說，完整的醫學倫理觀是醫德醫風和倫理能力的結合。醫療矛盾，如上所述，凸顯了我國醫學生醫學倫理知識和實踐能力的欠缺。

中國從1981年開始開設醫學倫理學，雖有發展，但還有些問題和缺失。首先醫學倫理學課時偏少，總課時為18～36學時。由于課時少，造成了醫學倫理課程教師講解醫學倫理知識多，留給學生討論、分析、運用倫理知識進行倫理判斷和決策的機會少。

此外，我國醫學倫理教學還存在過度注重生命倫理學，將微觀醫學倫理實際問題邊緣化的傾向。教材大部分章節和案例講述的是基因組、克隆人、終止妊娠、試管嬰兒、代孕以及安樂死等生命倫理學中的倫理問題，而對醫患溝通，醫學倫理原則沖突和平衡這些在實際醫療中大量遇到的倫理問題討論較少。這就導致了醫學倫理學課程對學生對日常醫學倫理意識和倫理決策能力培養的作用偏弱，道德人文學習抽象且不足。顯示了醫學倫理學理論和實踐脫節，缺失人文和倫理實踐能力培養的現狀。沒有宏觀和微觀，原則和實踐相結合的醫學倫理學知識并將之內化為醫學生的自覺倫理意識，醫學生要真正領略醫學中包含的最高正義和良心的博弈以及對公正、公平的最高要求只有等到工作崗位時了。而且可能還要經過貨真價實的醫患沖突、道德倫理考驗才能一窺究竟。尤其在微妙復雜的醫患關系處理上，沒有正確的醫學倫理觀作信念支撐，在大強度的工作壓力下，很難保證青年醫生不忙中出亂，觸發醫患沖突。

在醫暴背景下，中國醫學生尤其必要樹立一脈相承又與時俱進的醫學倫理觀，形成構建“人本論”為核心的和諧醫患關系的能力。以此在惡劣的形勢中，占據一定的先機。為了塑造有高度的醫德認識和完滿的醫學人格，具有高度醫學倫理行為和倫理決策力的醫學生，高等醫學院校的醫學倫理教育改革勢在必行。有鑒于醫學倫理課程所占課時偏少的現狀，醫學倫理觀的培養僅靠醫學倫理學一門課程是遠遠不夠的，需要各個學科的融合和共同作用，包括公共通識類和人文類課程。大學英語作為人文課程，理應擔負起塑造學生醫學倫理觀的責任。這就需要以超學科方法來重構大學英語課程。

（二）概念

聯合國教科文組織給出的“超學科”（trans-disciplinary）的定義為“在不同學科之間，橫跨或超越不同的學科，取代并超越它們，發現一種新視角和一種新的學習體驗。③具體說來，超學科是更高層次的跨學科研究和理念。其目的是將不同的知識整合成具有較強的公共觀點導向和較強的解決問題的能力。④

“超學科”有三個研究重點：首先是放在生活世界的問題上，二是學科范式的整合和超越，三是尋求學科外的知識統一。

超學科處理問題的方式為：將抽象知識和案例特有的知識聯系起來，建構增進被視為公共利益東西的知識和實踐。⑤它是一種問題導向的研究范式。超學科學習內容集中于對社會、對人性、對生活等倫理本源問題的思索上。學生在解決問題的過程中，從各個視角全面分析問題，在真實情境中作出相對最優的選擇。這就彌補了現有醫學倫理教學實踐培養之不足。通過超學科醫學倫理學習，學生將認識醫學倫理問題的含混性，矛盾性,倫理原則運用時的沖突性，初步形成對醫學倫理問題的科學看法,會看到堅持正義，公平，良心的價值，從而堅定醫學信念。

（三）超學科英語課程方案與實踐

筆者于2018年在英語課中實施了超學科醫學倫理課程實踐。教學對象為筆者執教的醫科大學2017屆兩個大學英語教學班。每周的教學時間均為4學時。其中超學科時間占25%。學習內容以英語為載體，將各學科與非學科融會貫通，分析倫理現象，解決倫理困境。

由于醫學倫理學本身是交叉學科，此課程又是超學科理念學習，因而學習內容將結合醫學倫理，引入各學科與非學科內容，從而在發展學生一般倫理素養的基礎上，塑造醫學倫理觀。學習內容涉及到倫理學、醫學、社會學、哲學、文學、電影、攝影、美術、政治經濟等各學科及非學科。學習內容圍繞主題倫理問題構建。

有醫學倫理影視系列：《別讓我走》被迫器官捐獻之傷在何處？《趙氏孤兒》以命換命背后、《實習醫生格蕾》的倫理沖突、《費城故事》艾滋病人的生命倫理、《沉默的羔羊》中女警察與紅龍的心理倫理關系，《唐山大地震》之大災難時期的倫理。愛情倫理電影解讀系列：《廊橋遺夢》愛情與責任孰輕孰重？《安娜·卡列尼娜》與自由倫理。

海內外倫理公開課解說系列：《公正課》、《死亡》藝術與生活倫理話題系列：“當代中國畫的倫理影射”、“少女之傷—性侵現象看中國女性自由倫理”。

在每單元教學開始前，教師列出了書單供學生閱讀。課上，依托這些倫理問題設計課堂活動如討論、辯論、課堂講演等。討論基調為學生要以多視角，多元思維進行討論。教學過程中教師引導學生對所涉及事實和觀點進行各角度分析和評鑒，作出恰當的選擇。意義并不在于解決了多少問題，而是引導學生去注意問題，認識問題。期末，英語課最終成績包括倫理素養方面的形成性評價成績。課堂參與度、課外作業占總成績25%，以此促使學生按照評價內容，更積極投入于超學科倫理探討中去。最后，筆者通過倫理學量表進行對學生進行測試，對超學科醫學倫理課程進行實效考察。

三、超學科大學英語教學對學生醫學倫理觀塑造的研究結論

本研究采用倫理決策問卷（JAND）量表，對參與超學科教學的醫學生進行了倫理決策能力調查，以確定超學科英語教學嘗試對學生醫學倫理觀的塑造和影響。JAND量表問卷由Shake Ketefian1981年以美國護理學會的倫理準則進行修訂。經測量，信度為0.759，效度為0.830，信效度均十分可信。問卷共48個條目，測量了倫理決策的兩個維度：倫理選擇及倫理行動。實驗數據采用SPSS19.0進行統計學處理。

本研宄共發放問卷140份，回收問卷140份，其中有效問卷140份，有效率100%。見表1。

單因素分析提示：專業以及超學科醫學倫理觀培養前，中，后期的學生倫理決策能力差異有統計學意義。P<0.01。見表2。

多元線性逐步回歸提示：專業和超學科醫學倫理觀培養兩個因素對倫理決策能力有貢獻。

綜合表1和表2結果顯示，專業與超學科醫學倫理觀培養兩個因素解釋了JAND總分變化的29%、倫理選擇總變異的55%；進行醫學倫理觀培養的超學科教學解釋了倫理行動變化的10%。

實踐數據證明，超學科醫學倫理觀培養對于提升醫學生的倫理選擇的能力的效用，肯定了超學科醫學倫理教學對醫學生倫理觀培養的影響力。

表1 醫學生倫理決策能力的單因素分析（N=140）（x±s，分）

表2醫學生倫理決策能力影響因素的多元逐步回歸

然而我們應該看到，經過教學，在改善醫學生的倫理行動能力雖有效果，但是并不十分顯著，而護理學生在倫理選擇和倫理行為的變化不如臨床醫學學生。因此在開展超學科倫理教育時，還需要在應用方案中做出改進，根據護理和臨床醫學學生的不同特點進行設計。

此外，筆者對參加超學科英語課程的140名學生作了問卷調查。

據問卷統計：

首先，幾乎每個學生都對教學內容和模式的改變抱著肯定的態度，認為倫理內容的討論豐富了他們對生活和醫學的認識。

另有80%的學生表示，話題既有娛樂性又有深度，非學科元素豐富了他們的視角。88%的學生對各類活動設計都選擇了“喜歡”或“非常喜歡”，表明了超學科醫學倫理教學的受歡迎程度。

四、結語

綜上所述，超學科英語教學能為學生進一步系統學習醫學倫理知識打下堅實的方法論基礎，提高學生正確對待與處理醫患關系的能力，最終促進社會和諧發展。

注釋：

①Krugeg,Dahlaerg etal.Wor ld Repor t on Violence and Heal th[M].Geneva:WHOPress,2002:3.

②張曉隆.醫患沖突的風險評估和危機管理[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2013:2.

③UNESCO.A Trans-discipl inary Approach to Education:An Inst rument for Action[Z].Paris:UNESCO,2003.

④⑤蔣逸民.作為一種新的學科研究形式的超學科研究[J].浙江社會科學,2008(01):11.