計算機實時監控系統在醫保管理中的應用研究

張毅

摘 要：企業醫療保險是為了保障職工的醫療需求得到滿足，維護企業穩定發展的重要措施，然而在目前的企業醫保管理工作中仍有著一些問題存在。本文對企業醫保管理工作中應用醫保實時監控系統的必要性進行了分析，并對醫保實時監控的設計與應用進行了探討。

關鍵詞：計算機；實時監控系統；醫保管理

引言

企業醫療保險制度能夠使職工的健康得到有效的保障，使企業能夠為穩定發展，然而在企業為職工提供醫療保險的同時，保險的管理難度也在不斷的提高。針對目前在企業醫保中存在的一些問題，本文對計算機實時監控系統在企業醫保管理工作中的應用進行了研究。

1.實施計算機醫保監控的必要性

由于在傳統的企業醫療保險管理工作仍然停留在事后抽查、違規懲罰的層面，有著較多的問題存在，導致了管理、審核的效率比較低，準確性也不高。具體存在的問題主要體現在以下幾個方面。

1.1濫用免費醫?？?/p>

為了對部分特殊群體的就醫需要進行滿足，企業會為其進行免費醫?？ǖ霓k理，主要包括離休干部、建國前參加工作的老工人、四級以上工殘等。他們在進行就醫時可以憑借免費醫?？ㄏ硎芫歪t項目免費的權益。然而在免費醫保卡的實際中卻出現了嚴重的濫用現象，例如小病大養、開大處方、醫保卡使用隨便，全家共用免費醫保卡以及掛空床住院等，這些不良現象導致醫療保險基金產生了極大的資金浪費。

1.2冒用醫?？?/p>

由于醫院中的患者數量非常多，醫生及醫保辦公室很難對所有的患者檢查是否為本人持卡就醫。在這樣的背景下，就滋生了醫?？坝玫默F象，部分沒有醫?？ǖ膯T工或者非本企業的人員通過節借用企業為員工的辦理的醫?？ㄏ硎茚t療保險服務，例如冒名檢查、開藥以及住院等，導致了醫療費用的快速增長，給企業的醫保費用造成了較大的負擔和損失。

1.3醫患矛盾問題

由于醫生與患者之間存在著信息不對稱的現象，導致患者只能夠被動的選擇醫療服務。部分醫院為了獲得更高的經濟效益，就會從醫療保險方面入手，通過過度醫療，例如增加員工的治療、檢查等醫療項目、小病大醫、開大處方等，造成了醫療費用的大幅度提高。部分醫院還會通過空收治療費等不合理的方式降低醫保藥費比例，從而導致了醫患矛盾的增加。

1.4職工門診費用監管不力

針對職工門診費用的醫保支付，企業醫保管理工作中一般會采取統賬結合的政策來使職工的負擔得到降低，然而在這種政策下也出現了一些問題，例如，長期慢性病的患者在門診患者中占得比例較大，在保障慢性病患者的權益，滿足其醫療資源需求的同時會導致更多的漏洞產生。此外，利用醫保來倒賣藥品套現的情況也時有發生。

因此，就必須要采取新的管理辦法來對企業的醫保管理工作進行改革和提高。而通過利用計算機實時醫保監控系統，能夠有效的對醫保的使用進行監控，及時發現違規信息，提高企業醫療保險管理的響應能力。

2.實時監控軟件的設計的重點應用

2.1實現醫保信息數據共享

要想充分發揮醫保實時監控軟件對企業醫保管理工作的作用，首先要保障的就是醫保數據的及時性與準確性，而對于企業來說，醫保信息的來源主要是醫保中心以及定點醫院的醫保管理部門。因此，就需要通過與各個醫保管理部門之間進行數據共享，利用B/S模式，將企業的醫保管理系統與醫院門診掛號、收費、藥房以及住院處等部門以及醫保中心進行整合，并通過動態鏈接庫以DLL的方式以及XML標準進行互相之間的數據互通，從而實現對醫保數據的實時監控和管理，并使各方面對醫療保險的管理工作得到共同提高。

2.2對職工醫療費用進行實時監控

加強對醫療保險費用的控制，避免企業出現不必要的醫療保險資金浪費是企業醫保管理工作的主要目標之一。因此，就需要對職工醫療費用進行實時監控，主要可以利用工作流技術以及Data Stream技術對檢查、藥品、住院等流程進行監控和管理，具體的管理內容包括：

（1）對藥品費用的監控。在進行醫保實時監控軟件的設計時，可以通過對藥品的處方量進行量化，并根據藥品的最小規格限制醫保藥品的最大處方量，例如，急性病開藥不得超過3日量；普通開藥不得超過7日量；慢性病開藥不得超過15日量。實時監控系統通過自動監控并記錄藥品計量，從而對藥品方面的費用進行有效控制，減少重復開藥、亂開藥的現象發生。

（2）對檢查項目費用的監控。與藥品費用的監控方式類似，可以通過限制各個檢查項目的每日最大檢查次數，并且只能夠按照相關的費用標準按照檢查次數進行收費，從而防止出現過度檢查導致的醫療費用提高。

（3）對住院費用的監控。對住院費用的監控主要是通過對患者出院時的收費進行審核，確保在住院過程中合理的進行檢查、治療和用藥，并保證病情記錄、醫囑、收費清單以及價格之間相一致。企業可以通過利用實施監控系統將患者的住院費用明細提取出來并進行逐一審核，對于出現的不合理的費用項目不進行結算，從而最大程度上減少企業醫保基金的浪費。

2.3對高額醫療費的實時監控

當對醫保實時監控系統發現在醫保使用中出現高額醫療費用時，應當能夠及時的發出警示信息，同時自動對醫療費用所涉及的內容進行數據分析，并通過調用醫保監管系統中的相關數據進行醫保報銷違規數據CIS信息和DRGS信息的挖掘，并使用聚類算法進行分類，輔助企業醫保管理人員判斷該高額醫療費用是否合理，并采用相應的措施進行處理。此外，還可以通過實時監控軟件的數據分析以及Data Stream技術建立誠信檔案體系，體系中包括對醫院以及患者兩方面的檔案，對于經常違反醫保規定的醫院或患者要進行嚴肅的處罰并在后期的醫保管理中對其進行特別的關注。

結語

綜上所述，由于目前在企業醫保管理工作中仍存在著較多的問題，導致了企業醫療保險資金的大量浪費。而通過醫保實時監控系統，能夠使企業對醫保的使用情況進行良好掌握，最大程度上避免違規行為的出現，從而對企業醫保管理工作的提高起到重要的推動作用。

參考文獻

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[2]王文忠.淺談計算機信息系統在醫療保險中的應用[J].移動信息，2016（12）：103-104.

（作者單位：兗礦集團員工保障服務中心）