小兒擇期手術使用不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚誘導抑制氣管插管反應效果比較

康 力，劉 華，陳 麗，呂東森，袁承城，劉煥結

(廣東省深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518133)

查閱中國知網和萬方醫學網1996年1月1日—2016年12月31日的國內小兒使用瑞芬太尼和丙泊酚配伍的全身麻醉文獻414篇，未發現在小兒擇期手術全身麻醉中有像文獻[1]報道的中青年患者擇期手術全身麻醉這種，用不同劑量丙泊酚、瑞芬太尼配伍觀察抑制插管反應效果內容的研究文獻報道，所以筆者把中青年患者擇期手術全麻誘導的研究方法在2014年10月—2017年3月應用于小兒做了相同的臨床研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，家屬同意簽字。選擇上述時期在我院普外、骨科擇期手術接受氣管插管全麻的1～10歲小兒90例，術前無肝、腎功能異常，ASAⅠ級或Ⅱ級。依全麻誘導中丙泊酚、瑞芬太尼用量不同隨機分為4組：A組(丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg)30例，男15例，女15例；年齡(6.67±1.34)歲；體質量(22.07±8.29)kg。B組(丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg)20例，男11例，女9例；年齡(6.59±1.25)歲；體質量(21.96±8.37)kg。C組(丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg)20例，男9例，女11例；年齡(6.72±1.18)歲；體質量(22.15±8.73)kg。D組(丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg)20例，男10例，女10例；年齡(6.81±1.31)歲；體質量(22.48±8.78)kg。4組年齡、男女比例、體質量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2全麻誘導方法 所有患兒均開放靜脈通路。不哭鬧的直接進入手術室等待全麻誘導；哭鬧的靜注丙泊酚安靜后再進入手術室，在發生體動并將要清醒時開始進行全麻誘導。誘導時以20 mL/(kg·h)的速度靜脈輸注10%葡萄糖注射液，氣管插管后再減慢滴注速度。2臺注射泵(浙江大學儀器有限公司，型號為WZ-50C66T)分別泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號為6140509，配制成40 μg/mL的注射液)、丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司，批號為KJ339，配制成5 mg/mL的注射液)。A組泵注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg，B組泵注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg， C組泵注丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg，D組泵注丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg。2泵同時啟動，全麻誘導泵注時間為6 min，泵注約1 min時給予靜注阿托品(天津藥業集團新鄭股份有限公司，批號為1401032)0.008 mg/kg，當患兒意識消失后立即靜注維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號為140202.2，配制成1 mg/mL的注射液)0.12 mg/kg，在開始泵注瑞芬太尼的同時先靜注預設劑量的1/3，剩余劑量在意識消失時靜注。全麻誘導藥物泵注完成時注射泵會發出警鳴音，此時再按啟動鍵就可以轉入全麻維持泵注狀態，立即測量MAP、HR后進行氣管插管。

1.3觀察項目 ①4組小兒基礎、誘導后氣管插管前、氣管插管后(1～3 min)MAP及HR。②全麻誘導抑制氣管插管反應效果評級：與文獻[1]中分級一致，共分為特級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級5個級別。特級：插管前MAP比其基礎降低≤5%、插管前HR比基礎(用阿托品)降低≤5%(允許升高≤5%)、插管后MAP比其插管前升高≤5%或降低、插管后HR比其插管前升高≤5%或降低；Ⅰ級：插管前MAP比其基礎降低>5%但≤10%或升高≤5%、插管前HR比基礎(用阿托品)降低>5%但≤10%(允許升高≤5%)、插管后MAP比其插管前升高>5%但≤10%或降低、插管后HR比其插管前升高>5%但≤10%或降低；Ⅱ級：插管前MAP比其基礎降低>10%但≤20%或升高≤10%、插管前HR比基礎(用阿托品)降低>10%但≤20%(允許升高≤10%)、插管后MAP比其插管前升高>10%但≤20%或降低、插管后HR比其插管前升高>10%但≤20%或降低；Ⅲ級：插管前MAP比其基礎降低>20%但≤30%或升高≤20%、插管前HR比基礎(用阿托品)降低>20%但≤30%(允許升高≤20%)、插管后MAP比其插管前升高>20%但≤30%或降低、插管后HR比其插管前升高>20%但≤30%或降低；Ⅳ級：插管前MAP比其基礎降低>30%或升高>30%、插管前HR比基礎(用阿托品)降低>30%(允許升高>30%)、插管后MAP比其插管前升高>30%或降低、插管后HR比其插管前升高>30%或降低。氣管插管前、氣管插管后MAP、HR變化數值最大的歸入哪一級別就判定抑制氣管插管反應效果屬于哪一級別。

2 結 果

2.14組不同時點MAP、HR升降百分比比較 D組插管前MAP比其基礎MAP降低幅度大于A組、B組和 C組(P均<0.05)，A、B、C組間MAP降低幅度比較差異無統計學意義(P>0.05)，丙泊酚用量增加，誘導后MAP降低幅度增加；插管后MAP比其插管前MAP升高幅度B組0.05)，但B組MAP升高值還是比A組減少48.15%。D組插管前HR比其基礎HR升高，其他3組插管前HR均比其基礎HR降低，但3組間降低幅度比較差異無統計學意義(P>0.05)；4組插管后HR均比插管前HR升高，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但B組HR升高值還是比A組減少39.50%。見表1。

2.24組抑制氣管插管反應效果評級 A組、B組為Ⅰ級, C組、D組為Ⅱ級。

表1 4組不同時點MAP、HR升降百分比數值比較

3 討 論

既往研究顯示，成人丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg配伍誘導，抑制氣管插管反應效果為Ⅰ級，而瑞芬太尼10 μg/kg誘導抑制氣管插管反應效果為Ⅱ級，且小兒麻醉藥用量比成人大[1-2]。所以本研究設計丙泊酚用量從1.5 mg/kg開始，瑞芬太尼用量從15 μg/kg開始，而不是丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼10 μg/kg。A組和B組丙泊酚用量(1.5 mg/kg)相同，B組瑞芬太尼用量增加到20 μg/kg，2組插管前MAP降低幅度相近，說明瑞芬太尼在降低血壓方面不起主要作用；A組和C組瑞芬太尼用量相同，C組丙泊酚用量增加，C組插管前MAP降低幅度有高于A組的趨勢，說明丙泊酚在降低血壓方面起主要作用；而B組和D組均增加瑞芬太尼用量到20 μg/kg，但D組丙泊酚用量大于B組，2組間插管前MAP降低幅度差異顯著，說明增加瑞芬太尼后，再增加丙泊酚用量，MAP降低幅度進一步增加。D組插管前心率稍微升高而不是降低，是因為D組丙泊酚和瑞芬太尼的用量最大，血壓下降幅度最大，引起反射性心率加快。抑制插管反應評級結果顯示，C組、D組抑制插管反應評級均為Ⅱ級，抑制插管反應弱于A組、B組。A組、B組誘導后MAP降低相近，插管后MAP、HR升高組間比較差異無統計學意義，但B組插管后MAP升高值比A組減少35.24%、HR升高值比A組減少39.50%。因此臨床麻醉誘導建議首選丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg配伍劑量，次選丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg配伍劑量。

本研究中丙泊酚用量比文獻[3-9]報道的小，瑞芬太尼用量比文獻[10-19]報道的大，是因為既往研究沒有注意到瑞芬太尼與芬太尼、舒芬太尼有一個明顯的不同特點，即瑞芬太尼劑量大一點時有明顯鎮靜作用。丙泊酚主要起鎮靜催眠作用，劑量大時也有較弱的抑制氣管插管反應效果，抑制氣管插管反應主要由阿片類藥物起作用，所以阿片類藥物的劑量才是抑制氣管插管反應的主要因素。文獻中不敢加大阿片類藥物的劑量，可能是因為在常用的丙泊酚劑量時加大阿片類藥物，誘導后MAP降低到必須要使用升壓藥，HR減慢到必須要使用阿托品。但瑞芬太尼劑量加大后，其具有的鎮靜作用完全可以減少丙泊酚的用量，其HR減慢作用完全可以在誘導注藥的同時靜注阿托品來預防，把阿托品作為誘導藥這也是先期文獻所沒有注意的。

綜上所述，小兒使用丙泊酚1.5 mg/kg和瑞芬太尼20 μg/kg配伍進行全麻誘導抑制氣管插管反應效果最為理想，誘導后MAP、HR降低少，插管后MAP、HR升高少，整個誘導、插管過程中血流動力學更加平穩。