清熱解毒通里攻下法輔助西醫治療重癥急性胰腺炎療效及對炎性細胞因子、腸道微生態的影響

朱毅東，史和平，吳云龍

(陜西省渭南市中心醫院，陜西 渭南 714000)

重癥急性胰腺炎是臨床常見內科急重癥之一，具有進展迅速、病情兇險、并發癥及死亡風險高等特點，該病患者總體病死率為20%～28%，嚴重威脅生命安全[1]。以往對于重癥急性胰腺炎早期行手術治療盡管可有效降低病死率，但遠期多器官功能衰竭風險居高不下[2]。而內科保守治療多為對癥干預，可在一定程度上緩解臨床癥狀，但在延緩病情進展和保護臟器功能方面效果欠佳[3]。相關實驗及臨床研究證實，中藥方劑用于該病治療具有癥狀改善效果佳、胃腸功能恢復快及并發癥少等優勢，故中西醫結合治療已越來越受到關注[4]。2015年7月—2017年1月，筆者觀察了清熱解毒通里攻下法輔助西醫治療重癥急性胰腺炎療效及對炎性細胞因子、腸道微生態的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治重癥急性胰腺炎患者110例，均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]西醫和《中醫病證診斷療效標準》[6]中醫診斷標準，年齡18～75歲，發病至治療時間≤48 h，APACHEⅡ評分≥8分，經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意；排除入組前3個月應用研究相關藥物者，合并其他胃腸道疾病者，自身免疫性疾病者，惡性腫瘤者，過敏體質者，嚴重心腦肝腎功能障礙及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組55例，男30例，女25例；年齡36～73(58.41±7.65)歲；發病至治療時間3～46(16.69±3.80)h。觀察組55例，男34例，女21例；年齡36～75(58.50±7.69)歲；發病至治療時間5～43(16.53±3.76)h。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組采用西醫對癥干預治療，包括禁食、抑酸、胃腸減壓、糾正酸堿水電解質平衡紊亂及營養支持等，同時給予烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字H19990133，規格5萬IU)每次20萬IU加入5%葡萄糖溶液100 mL中靜脈滴注，2次/d。觀察組則在對照組治療基礎上加用清熱解毒通里攻下中藥輔助治療，組方：生大黃30 g(后下)、厚樸20 g、柴胡20 g、芒硝20 g、枳實20 g、連翹20 g、丹參20 g、川芎15 g、桃仁15 g、黃芩15 g、蒲公英15 g、金銀花15 g，每天1劑，早晚分2次經胃管注入。2組治療時間均為7 d。

1.3觀察指標 ①記錄2組患者腹痛、腹脹緩解時間，腸鳴音、血象、血尿淀粉酶恢復正常時間。②依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]對2組患者治療前后上腹疼痛、惡心嘔吐、發熱、黃疸、舌紅苔白薄及脈細或滑數情況進行積分，分值越高提示癥狀體征越嚴重。③分別于治療前后采用酶聯免疫吸附法檢測2組患者血清炎性因子[白細胞介素-6(IL-6)、IL-10、IL-15、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平，采用全自動生化分析儀檢測腸道屏障功能指標血淀粉酶、二胺氧化酶(DAO)及D-乳酸水平，采用培養皿活菌計數法檢測腸道菌群指標腸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌及乳桿菌數量。④治療7d后評定臨床療效。顯效：主要證候積分減分率>70%，實驗室指標明顯改善或恢復正常；有效：主要證候積分減分率為40%～70%，實驗室指標有所改善；無效：未達上述標準[7]。

2 結 果

2.12組臨床癥狀體征改善時間比較 觀察組腹痛、腹脹緩解時間及腸鳴音恢復時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床癥狀體征改善時間比較

2.22組實驗室指標恢復正常時間比較 觀察組血象、血尿淀粉酶恢復正常時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后主要證候積分比較 2組治療后上腹疼痛、惡心嘔吐、發熱、黃疸、舌紅苔白薄及脈細或滑數積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組實驗室指標恢復正常時間比較

2.42組治療前后炎性細胞因子水平比較 2組治療后IL-6、IL-15及TNF-α水平均顯著降低(P均<0.05)，IL-10水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后主要證候積分比較分)

組別n黃疸治療前治療后舌紅苔白薄治療前治療后脈細或滑數治療前治療后對照組554.19±0.831.26±0.34①3.97±0.921.26±0.36①3.94±0.811.25±0.35①觀察組554.12±0.800.69±0.16①②3.90±0.890.73±0.18①②4.00±0.840.74±0.16①②

表4 2組治療前后炎性細胞因子水平比較

2.52組治療前后腸道屏障功能指標水平比較 2組治療后血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療以上指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后腸道屏障功能指標水平比較

2.62組治療前后腸道菌群數量比較 2組治療后腸桿菌和腸球菌數量均顯著降低(P均<0.05)，雙歧桿菌和乳桿菌數量均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上菌群數量改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表6。

2.72組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表7。

表6 2組治療前后腸道菌群數量比較

3 討 論

重癥急性胰腺炎發病屬于急性炎癥反應過程，而隨著病情進展可對周圍臟器及組織產生損傷，嚴重者甚至出現多器官功能障礙及死亡[8]。近年來盡管基礎機制研究不斷深入，國內外學者對于重癥急性胰腺炎發病機制仍未徹底闡明，大部分學者認為除胰酶自身效果損傷外，大量炎性細胞因子釋放亦廣泛參與到病情進展過程中，可誘發全身炎性反應綜合征和多器官功能衰竭，導致病情持續加重[9]；其中TNF-α是啟動炎癥反應關鍵因子之一，其水平與重癥急性胰腺炎病情嚴重程度呈正相關；IL-6和IL-15均是常見炎性細胞因子，可經TNF-α誘導參與重癥急性胰腺炎急性期組織損傷，是預測患者臨床預后重要指標[10]；而IL-10作為抗炎細胞因子，在重癥急性胰腺炎患者體內水平低下，能夠間接反映體內免疫系統功能明顯下調[11]。近年來研究證實，腸道黏膜屏障損傷可能是導致重癥急性胰腺炎患者病情進展重要影響因素之一；患者腸道黏膜屏障功能降低后，病原菌遷移種植及繼發感染風險明顯提高，所產生內毒素迅速進入血液，激活白細胞活性及釋放過量炎性介質，最終誘發多臟器功能障礙甚至衰竭[12]。

表7 2組臨床療效比較

西醫對于重癥急性胰腺炎患者治療尚無特效手段，多采用禁食、抑酸、胃腸減壓、糾正酸堿、水及電解質平衡紊亂及營養支持等對癥干預。其中烏司他丁屬于精制糖蛋白制劑，可通過拮抗胰蛋白酶、彈性蛋白酶、淀粉酶及脂肪酶等活性，降低自身消化程度而達到治療目的；同時其還能夠抑制炎性細胞因子釋放及繼發瀑布效應；但有些患者病情控制效果欠佳[13]。

祖國傳統醫學認為重癥急性胰腺炎屬于“胃心痛”“腹痛”“脾心病”范疇，主要證候為上腹疼痛；《素問》云：“胃心痛，腹脹胸滿，心痛甚也。”《靈樞》則曰:“脾心痛，厥痛如錐針刺心。”[14]病者飲酒過量、暴飲暴食及疲倦勞累等所致肝膽脾胃損傷、熱毒內蘊、熾盛灼肺、內陷心包而發為本病[15]，治宜清熱通里、解毒攻下，以疏導體內蘊積濕熱邪毒。本研究所用清熱解毒通里攻下中藥組方中生大黃攻積瀉下，厚樸降氣燥濕，柴胡疏肝解表，芒硝軟堅除濕，枳實破氣散痞，連翹解毒消腫，丹參活血散瘀，川芎行血通絡，桃仁逐瘀消腫，黃芩燥濕涼血，蒲公英解毒清熱，而金銀花則散熱解毒，諸藥合用共奏清濕熱、解毒邪及散痞結之功效。現代藥理學研究顯示，枳實提取物可有效抑制胰酶活性，減輕胰腺自身消化程度，松弛Oddi括約肌，并有助于改善腹部癥狀[16]；厚樸能夠顯著擴張胰腺血管，改善微循環灌注水平，保護肺毛細血管內皮細胞，加快氧自由基清除效率[17]；而大黃則具有促進胰液和膽汁排泄，加快結腸蠕動速率及減輕中毒性腸麻痹程度等作用[18]。

本研究結果顯示，觀察組腹痛、腹脹緩解時間及腸鳴音、血象、血尿淀粉酶恢復正常時間均顯著短于對照組；上腹疼痛、惡心嘔吐、發熱、黃疸、舌紅苔白薄及脈細或滑數積分及血清IL-6、IL-15、TNF-α、淀粉酶、DAO、D-乳酸水平和腸桿菌、腸球菌數量均顯著低于對照組，血清IL-10水平及雙歧桿菌、乳桿菌數量均顯著高于對照組；觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組。提示清熱解毒通里攻下法輔助西醫對癥干預治療重癥急性胰腺炎可有效促進胃腸道功能恢復，減輕相關癥狀體征及機體炎癥反應，并有助于改善胃腸黏膜屏障功能。