加味八珍湯聯合STARR 術治療氣陰兩虛型直腸前突性便秘療效觀察

李秀英，何玉霞

(四川省達州市中心醫院,四川 達州 635000)

直腸前突(Rectal protrusion，RC)亦稱為直腸前膨出，主要臨床表現為出口梗阻性便秘，源于直腸陰道隔薄弱，直腸前壁在壓力下呈囊袋狀向前突入陰道內，并且囊袋深度大于0.6 cm，為盆底松弛綜合征的一種。該病患者常見便秘、排便不暢和肛門下墜感等臨床表現，其中便秘最常見，多見于經產婦[1]。根據排糞造影檢查詳細測算直腸前突的深度，可將本病分為輕、中、重三度，其中輕度為突出6～15 mm，中度為突出16～33 mm，大于31 mm為重度突出[2]。輕度患者可通過行為療法如飲食、生活、排便習慣進行調整，中、重度患者需藥物或手術治療[3]。本病病情纏綿難愈，隨生活、工作壓力或飲食習慣的影響發病率日趨增加。單純行手術治療時，在術后復發率、術后疼痛等方面存在不足。目前臨床上采用中西醫結合方法治療直腸前突效果較為滿意[4]。中醫學認為臨床中直腸前突患者中醫辨證分型屬于氣陰兩虛型者較多，治宜益氣養陰、潤腸通便。本研究觀察了加味八珍湯聯合STARR 術治療氣陰兩虛型直腸前突性便秘的臨床療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年9月—2016年9月在我院肛腸科就診的符合直腸前突診斷需要行STARR術且中醫診斷為氣陰兩虛的患者60例，診斷均參照《柏氏肛腸病學》[5]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中相關標準。主要癥狀為便秘(診斷前癥狀出現至少6個月，且近3個月癥狀符合)、排便不暢或肛門下墜感；排糞造影檢查直腸前突中度或重度突出；經充分了解患者病情，認為患者最佳術式為STARR術式；符合氣陰虧虛型臨床表現；患者簽署知情同意書并自愿參與本次研究。排除合并嚴重全身疾病如循環系統衰竭者，過敏體質者，伴發腸道腫瘤者，直腸前突已經手術者，再次復發者。剔除及脫落不能配合治療者，隨訪中斷者，發生嚴重不良反應事件、不能再進行研究者。將60例患者隨機分為觀察組30例及對照組30例，其中觀察組脫失3例，對照組脫失5例，最終完成臨床觀察52例。觀察組27例，年齡31～53(37.23±6.03)歲；病程5～13(9.65±4.34)年。對照組25例，年齡31～52(36.98±5.89)歲；病程5～15(9.86±4.49)年。2組年齡、病程、性別比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 全部患者停用其他藥物與治療方法，洗脫期10 d。對照組予以STARR術式，即直腸下端黏膜切除術，在術前準備完畢后，牽開肛門遠端將直腸前壁充分暴露，當頂起直腸前壁后，用止血鉗縱向鉗夾直腸前壁最薄弱處的直腸黏膜，然后以“00”腸線自齒狀線上方1 cm處行縫合，達到直腸下端黏膜的切除和縫合目的，術后給予常規處理。觀察組在對照組治療基礎上給予加味八珍湯治療，基本藥物組成：黨參15 g、生白術20 g、茯苓15 g、川芎15 g、當歸15 g、生地黃15 g、生白芍12 g、生黃芪15 g、麥冬15 g、麩炒枳實8 g、甘草6 g。上述藥物水煎400 mL分早晚2次口服。中藥口服14 d為1個療程，分別于術前和術后連續口服1個療程。

1.3觀察指標 ①治療前后根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]對患者便秘、排便不暢、肛門下墜感進行評分，按病情分別評0，2，4，6分，評分越高病情越重。②術后24 h疼痛評定 ：采用視覺模擬疼痛評分(VAS)對患者術后24 h疼痛情況進行評定，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③遠期復發率：在術后6個月對患者情況進行隨訪，按所觀察臨床癥狀進行評分，統計復發率。

1.4療效評定標準 參照《中藥新藥治療便秘的臨床研究指導原則》[7]中相關標準制定療效評定標準。治愈：排便間隔時間、排便困難情況和肛門下墜感恢復正常或者恢復至便秘前水平；顯效：排便間隔時間接近正常，或大便雖稍干但排便頻率在2 d以內，其余癥狀緩解；有效：排便間隔時間較前縮短1 d，便秘癥狀稍減輕，其余癥狀也有減輕；無效：排便間隔時間、排便困難情況和肛門下墜感均無減輕。治愈+顯效+有效為總有效；治愈+顯效為愈顯。

2 結 果

2.12組治療前后主要臨床癥狀積分比較 2組治療后便秘、排便困難和肛門下墜感積分及總積分均明顯降低(P均<0.05)，觀察組上述評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組術后24 h疼痛VAS評分分級比較 觀察組術后24 h的疼痛VAS評分低于對照組(Z=2.203，P<0.05)。見表2。

2.32組治療臨床療效比較 觀察組總有效率、總顯效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組術后6個月復發率比較 隨訪(電話、短信或門診)2組患者術后6個月的復發情況，觀察組治療有效的23例患者中復發0例；對照組治療有效的18例患者中復發4例，復發率為22.2%。觀察組復發率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

目前關于直腸前突的具體病因尚不明確，分娩、發育不良、長時間腹壓增高或者筋膜退行性病變引起的盆底松弛都可引發本病，臨床上多見于經產女性，但男性在行前列腺切除術后亦見發生[8]。本病主要臨床表現為便秘、排便不暢和肛門下墜感，其中便秘的特點為大便干結，便條變細，排便時間延長，排不凈感，嚴重時患者需要手助排便。直腸前突的根治方法是手術治療，但一般先采用非手術療法，當保守治療無效時再考慮手術療法。目前臨床中對于輕度RC建議患者調整飲食，多食用粗纖維食物和水果，改變生活與排便習慣，加強運動等[9]；中度RC患者則需要配合藥物或者手術治療；重度者因排便已經嚴重影響患者日常生活，則需要手術治療。手術大致上可分為經直腸、經會陰、經陰道3種途徑，手術可修補機體薄弱區域，在解剖結構層面打破惡性循環，為重建排便功能提供幫助，但此種方法有一定復發率，且患者術后疼痛較為明顯，部分患者的臨床療效不甚滿意。劉大鵬等[10]分析比較29例直腸前突患者經直腸閉式修補術后配合潤腸通便方與23例直腸前突患者單純采用閉式修補術的治療效果，發現配合中藥口服治療效果明顯優于單純手術治療。

表1 2組治療前后主要臨床癥狀積分比較分)

表2 2組術后24 h疼痛VAS評分分級比較 例

表3 2組療效比較

祖國傳統醫學無直腸前突的病名，但根據本病的常見臨床癥狀，可將本病歸入“便秘”“大便難”等范疇。對于本病病因病機，中醫學認為不外乎內因、外因，如感受外邪、年老體虛、情志失調或飲食不節導致機體氣血津液活動異常。本病的病位在大腸，但與肺、脾、腎、肝關系密切。大便出于魄門，但仍需氣以行之，津液以濡之，才能傳導下行。其中肺主氣，與大腸相表里，肺失宣降，可導致大腸傳導失司，形成便秘；脾主運化，脾虛運化失常，傳送無力，糟粕內停，亦可導致便秘的發生；腎主司二便，腎陽虧虛，陰寒內結，也可形成便秘；肝主疏泄，調暢氣機，可促大腸傳導，肝失疏泄，則腸道氣滯不通，糟粕通降不順而成便秘。雖五臟均可導致便秘，但都是在影響氣血津液運行基礎上形成，臨床辨證以氣陰兩虛型為多見[11-12]，治宜補氣養陰、潤腸通便。本研究所用八珍湯加味方中生白術補氣健脾、傳糟粕下輸，黨參補中益氣，健脾益肺，黨參、生白術合用為君，大補肺脾之氣，使腸道運化有力；當歸補血調經、活血止痛、潤腸通便，生地黃養陰生津、潤腸通便，麥冬養陰潤肺、益胃生津，當歸、生地黃、麥冬三藥養陰生津、增液行舟而為臣；茯苓益脾和胃、利水滲濕、寧心安神，川芎行氣開郁、活血止痛，生黃芪益氣補虛、升陽舉陷，枳實破氣除痞、化痰消積，可使補氣補血之藥不壅滯，使健脾運脾之力大增，白芍養血斂陰、柔肝止痛，茯苓、川芎、生黃芪、枳實、白芍，可行氣導滯，消積滋陰，五藥合用佐助臣藥發揮作用；甘草補脾益氣、調和諸藥而為使。且現代藥理研究發現生白術所含白術內脂等物質，可對胃腸道平滑肌起雙向調節作用，促進胃腸分泌，加速腸蠕動[13]；當歸含有當歸酮等物質可增強腸管的血流量，促進平滑肌收縮[14]；枳實含有揮發油，對胃腸道有興奮作用，使胃腸節律收縮增加。

本研究結果顯示，觀察組治療后便秘、排便不暢感和肛門下墜感積分及總積分均明顯低于對照組，術后24 h疼痛評分分級輕于對照組，治療有效率明顯高于對照組，隨訪術后6個月的復發率明顯低于對照組。提示加味八珍湯聯合STARR 術可明顯改善氣陰兩虛型RC便秘患者的臨床癥狀體征，減輕術后疼痛，降低術后復發率，值得臨床推薦應用。