DHS與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比

容向賓，章曉云，朱繼翀，陳躍平，陳 濤，朱江龍，龍飛攀，梁慶華，董盼鋒

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

股骨粗隆間骨折是臨床上好發于50歲以上的中老年人群中的一類髖部骨折，尤其是高齡骨質疏松癥患者，女性多于男性[1]，在高齡患者人群中具有非常高的病殘率[2-3]。隨著全球老齡化進程的加快，醫療水平和生活水平的提高，人類壽命逐漸延長，股骨粗隆間骨折的發病率也在逐年上升[4-6]。臨床上股骨粗隆間骨折的治療過程中很少出現骨不愈合，但是容易出現髖關節內翻，畸形愈合，影響患者的生活質量，如何正確救治股骨粗隆間骨折是目前臨床上一直困擾著骨科醫生的難題，也是所有骨科醫生重點關注的問題之一[7]。目前臨床上主要使用髓內固定和髓外固定兩種方式對其進行治療，其中髓外固定主要有動力髖螺釘(DHS)，髓內固定主要有股骨近端防旋髓內釘(PFNA)，兩種方式均存在各自的優缺點，而如何選擇最佳治療方案仍未達成共識[8-9]。2011年8月—2014年11月筆者觀察了PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間骨折患者術中一般情況、Harris髖關節功能評分及術后并發癥情況，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院門診就診并收住入院的61例股骨粗隆間骨折患者，均符合股骨粗隆間骨折的診斷標準；年齡>50歲，受傷時間不超過2周；均為單側骨折，未合并其他部位骨折；均行骨盆平片，骨盆CT+三維重建，雙下肢血管彩超檢查；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準:合并髖臼、腰椎等其他部位骨折者；合并嚴重的尿路感染、肺部感染及存在褥瘡者；合并心腦血管系統疾病無法耐受手術者；存在意識障礙，依從性較差者。將患者隨機分為2組：PFNA組31例，男14例，女17例；年齡58～86(67.2±7.6)歲；左側15例，右側16例；行走時滑倒受傷15例，高處墜落受傷9例，因車禍受傷7例；EvansⅠ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例。DHS組30例，男12例，女18例；年齡56～81(61.6±4.5)歲；左側16例，右側14例；行走時滑倒受傷13例，高處墜落受傷8例，因車禍受傷9例；EvansⅠ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，

Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 所有患者均采用患肢皮膚牽引制動，完善三大常規、生化、心臟彩超及雙下肢血管彩超、骨盆CT三維重建等各項術前檢查，合并內科疾病的患者請相關科室會診積極處理減少手術風險。所有患者術前在體表做好標記線，取骨科牽引床仰臥位，采用硬腰聯合麻醉。

1.2.1PFNA組 麻醉起效后，患者取仰臥位平躺在手術牽引床上，內收內旋位固定患肢，手法復位經C臂透視確診骨折復位情況后，術區常規消毒鋪巾，根據術前標記線確認股骨大粗隆頂點，沿著股骨大粗隆向上作一長約5 cm的手術切口，切開皮膚，皮下組織及深筋膜，鈍性分開臀中肌，充分顯露股骨大粗隆頂點，沿著股骨髓腔縱軸插入一枚導針，經C臂透視確認導針位置后進行擴髓插入PFNA主釘，安裝瞄準裝置插入螺旋刀片導針，再次經C臂透視確認的導針位置及長度合適后，打入螺旋刀片，并置入遠端鎖釘及尾帽，再次使用C臂確認骨折端及內固定位置，清點器械無誤后沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.2.2DHS組 麻醉起效后，患者取仰臥位平躺在手術牽引床上，外展內旋位固定患肢，手法復位經C臂透視確診骨折復位情況后，術區常規消毒鋪巾，根據術前標記線確認股骨大粗隆頂點，以其為中心作一長約12 cm的手速切口，切開皮膚，皮下組織及深筋膜，鈍性分開股外側肌，充分暴露骨折端，直視下復位骨折端，在大粗隆下方2 cm處用定位器向股骨頸方向置入一枚導針，經C臂透視確認導針位置及深度適合后，將DHS主力釘置入，然后套上合適的DHS鋼板與骨干固定，擰入螺釘，再次使用C臂確認骨折端及內固定位置，清點器械無誤后沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.3觀察指標 ①手術一般情況，包括手術時間、術中出血量、輸血量、下床負重時間、住院時間、骨折愈合時間；②髖關節Harris功能評分；③并發癥發生情況。

2 結 果

2.12組手術一般情況比較 PFNA組手術時間、術中出血量、下床負重時間、住院時間及骨折愈合時間均顯著短于DHS組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術一般情況比較

2.22組髖關節Harris功能評分比較 PFNA組術后3，6個月髖關節Harris功能評分均顯著高于DHS組(P均<0.05)，而2組術后9個月及12個月評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組術后髖關節Harris功能評分比較分)

2.32組并發癥發生情況比較 PFNA組并發癥發生率明顯低于DHS組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

股骨粗隆間局部主要由松質骨組成，而且隨著年齡的增長，骨小梁受到骨質疏松的影響而致結構破壞，局部骨皮質逐漸變薄，強度下降，骨的連續性在受到輕微外力的影響下就會中斷。因為中老年都存在不同程度的骨質疏松，所以股骨粗隆間骨折是中老年人群中常見的髖部疾病之一。由于該類患者自身常合并較多內科疾病，骨折后需長期臥床，病死率和致殘率很高，因此盡早手術治療已經成為臨床共識，早期復位固定骨折端及離床進行功能康復訓練非常重要[10]。

表3 2組并發癥發生情況比較

大量的臨床實踐證明PFNA治療股骨粗隆間骨折具有創傷小、固定牢靠、早期離床活動及功能鍛煉、并發癥少等優點，是治療股骨粗隆間骨折的主要髓內固定系統[11]。PFNA所需的切口較小，特別是針對亞洲人設計的2代PFNA，髓內釘可以很順暢的進入股骨近端髓腔，從而減少手術操作過程中對股骨頭和頸之間的血運和骨質，同時也減少了對局部組織的剝離，從而減輕對軟組織的損傷，進一步減少術后感染的發生，有利于骨折端的愈合和關節功能的盡早恢復。但是對于身材矮小的患者，髓腔擴髓的時候由于股骨干前弓解剖的存在，操作過程中容易出現遠端骨折的不良事件發生，所以在擴髓的過程中一定要動作輕柔，特別是對于身材矮小和髓腔較小或股骨前弓較大的患者，必要時術前在常規測量髓腔大小的同時測量前弓的大小。由于PFNA手術過程中骨質丟失較少，特別是螺旋刀片采用直接敲打置入可以夯實骨質，使周圍松質骨聚集結實，刀片鎖釘后與周圍骨質緊密結合不能旋轉，這樣可以減少螺釘拔出松動的幾率，所以筆者認為PFNA內固定材料特別適合骨質疏松癥的老年患者使用。DHS內固定方式為釘板偏心結構，是目前臨床髓外系統使用的主要方式，通過對骨折端產生持續的軸向加壓作用以促進骨折早期愈合。因臨床上使用DHS的技術比較成熟，操作方便易行，價格相對于PFNA來說更便宜，并且可以滿足患者早期離床活動的要求，曾經是國內外臨床上廣泛應用的經典手術方式。但是DHS治療方式手術切口相對較長，術中剝離組織較多，損傷較大，出血較多，術中及術后需輸血的幾率較大。筆者認為對于股骨粗隆間穩定骨折可采用DHS固定，骨折端可通過滑動加壓螺釘對其進行加壓從而達到更佳復位效果，特別是對于EvansⅠa型骨折,如果采用PFNA內固定治療可能會因主釘插入時出現骨折端的移位。但是筆者認為DHS不適合以下幾種情況：①老年性骨質疏松癥的患者。患者出現股骨頭切割的概率比較大，骨質疏松嚴重程度有時候會直接影響切割概率的發生幾率。②股骨粗隆間不穩定性骨折的患者。由于進行DHS內固定后會出現杠桿力臂增長，單枚螺釘無法進行有效的抗旋轉作用，從而使固定不牢固，內固定失效。③反粗隆間骨折患者。由于反粗隆間骨折本身骨折端不穩定，存在向外移位，采用DHS內固定方式很容易導致失敗。

本研究結果顯示，PFNA組手術時間、術中出血量、下床負重時間、住院時間及骨折愈合時間均顯著少于DHS組。這是由于PFNA在C臂透視下牽引床復位后，手術過程中手術切口小，需要剝離的軟組織較少，對局部血運的影響較小，所以手術時間、術中出血量及骨折愈合時間均低于DHS，而且由于PFNA是髓內固定，術中第2天即可指導患者下床行走進行功能鍛煉，縮短了住院時間，恢復時間較快。PFNA組術后3，6個月髖關節Harris功能評分顯著優于DHS組，而2組隨訪9個月及12個月的結果比較差異無統計學意義。這可能是由于在術后早期PFNA較DHS治療患者可更早下地進行功能鍛煉，同時由于手術操作對局部軟組織和血運破壞較少，骨折愈合時間較快，所以PFNA治療后早期髖關節Harris 功能評分較好，而后期由于2組患者骨折端均已經愈合，2組間差異不明顯。本研究結果顯示，PFNA組的并發癥發生率明顯低于DHS組，提示對于不穩定骨折，PFNA的治療效果更好，但無論何種手術方式均存在髖內翻畸形及內固定物失效的可能，所以作為一名合格的臨床骨外科醫生而言需熟練掌握不同內固定操作技術的要點和手術技巧，對于不同的患者采取合適的內固定方式，掌握好適應證，制定個性化最合適的治療方案。