提肛散敷臍結合盆底重建聯合吻合器痔上黏膜環切術治療直腸脫垂的臨床觀察

王常生，曹秀芬，張 瑤，楊邢澤，何 梅，馬 莉，王慧娟

(河北省張家口市第五醫院，河北 張家口 075000)

直腸脫垂病因復雜，治療棘手，嚴重影響患者生活質量，其發病隨著人們生活習慣的變化呈逐年遞增趨勢。手術是直腸脫垂的主要治療手段，其治療方案主要為經腹部直腸懸吊術、經肛門直腸柱狀縫合術及肛門縮窄術等，但傳統手術治療方案治療失敗率及復發率均較高，療效欠佳[1-2]。因此，如何提高直腸脫垂的手術成功率，已成肛腸科臨床亟待解決的問題。盆底重建技術及吻合器痔上黏膜環切(PPH)術是近年來應用于臨床治療直腸脫垂的手術方案，對直腸脫垂治療均有良好療效[3]。祖國醫學將直腸脫垂歸屬為“人州出”“截腸癥”“脫肛痔”等范疇，可通過中藥口服、熏洗、敷藥、針灸、注射、敷貼等進行治療，且取得了一定成果[4]。本研究觀察了盆底重建聯合吻合器痔上黏膜環切術結合提肛散敷臍治療直腸脫垂的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2016年1—12月收治的直腸脫垂患者80例，男55例，女25例；年齡18～65(34.9±3.8)歲，患者主訴為肛門下墜感或有肛門腫物脫出，常需手托還納于肛門內，用力咳嗽時易脫出，且易嵌頓；檢查可見患者肛提肌及肛門括約肌收縮力缺乏，嚴重者脫垂腸段部分可發生水腫、糜爛、出血。經檢查并依據全國肛腸會議制訂的分度標準[5]確診為Ⅱ度脫垂49例，Ⅲ度脫垂31例；其中先天因素32例，便秘22例，肛門外科手術引起16例，混合痔反復脫出10例。排除合并腸道感染、心腦血管系統嚴重原發病、嚴重糖尿病、惡性腫瘤、出血傾向及妊娠期患者。80例肛腸脫垂患者隨機分為觀察組及對照組各40例，其中觀察組男27例，女13例，年齡18～65(35.2±2.9)歲；對照組男28例，女12例；年齡18～64(34.1±3.4)歲。2組患者性別、年齡分布具有可比性(P>0.05)。2組治療前均向患者說明治療及研究目的，征求患者同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 2組患者均行盆底重建聯合吻合器痔上黏膜環切術進行治療，術前常規腸道準備，術前晚及術晨清潔灌腸及甲硝唑保留灌腸，取截石位及頭低臀高位，麻醉滿意后取下腹部正中切口，入腹后探查盆底、直腸及乙狀結腸情況，弧形切開盆底筋膜，游離高位直腸周圍組織，根據情況絲線折疊縫合高位直腸，操作中避免損傷雙側輸尿管，抬高直腸6～10 cm并固定于骶骨筋膜外側淺層，折疊盆底筋膜6～10 cm并弧形縫合盆底筋膜，常規逐層關閉腹腔并包扎固定切口；術畢肛門放置固定外套圈，放入半月形肛鏡，在齒狀線上方約2.5 cm用0號可吸收線縫合一圈黏膜組織，3電位及9點位置牽引絲線，置吻合器，均勻下拉牽引線，順時針上緊螺母擊發，停60 s，松螺母，取出推進器及底釘座，直腸內放置復方角菜酸酯栓2枚，包扎固定肛門，手術結束，切除一圈寬2～3 cm的直腸黏膜。2組術后常規應用抗生素，術前2～3 d禁食水，保持肛門部干燥；于術后5～6 d第1次排便后給予補中益氣丸口服，7～10 d可進流食。觀察組患者入院后第2天即給予提肛散敷臍治療，第2天進行手術，治療持續至術后2周，提肛散組方及用法：川芎10 g、白術10 g、歸身10 g、人參10 g、黃芪15 g、升麻15 g、陳皮10 g、柴胡15 g、黃連15 g、白芷15 g、黃芩15 g、甘草10 g；上述藥物研粉，80目過篩，每包10 g；治療時加黃酒、蜂蜜調糊，神闕穴消毒后敷以調配好的藥糊，完成后覆以無菌紗布，膠布固定，每天換藥1次。

1.3觀察指標 使用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評價2組患者術后當天、術后1周及術后1個月疼痛程度，并觀察術前及術后1個月直腸脫出長度，排便、肛門墜脹、肛門梗阻評分，評分判斷標準依據中華中醫藥學會肛腸分會制訂的《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準》[5]進行評價；采用腸壓力監測儀(安徽合肥科學實驗廠生產)檢測2組術前及術后1個月時肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力。

2 結 果

2.12組術后VAS評分比較 2組術后1周和術后1個月VAS均明顯低于術后當天(P均<0.05)；2組術后當天及術后1個月VAS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；觀察組術后1周VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后VAS評分比較分)

2.22組手術前后直腸脫出長度比較 2組術前直腸脫出長度比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月直腸脫出長度較術前明顯縮短(P均<0.05)，且觀察組術后1個月時直腸脫出長度明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組手術前、后排便、肛門墜脹、肛門梗阻評分比較 2組術前排便、肛門墜脹、肛門梗阻評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后1個月上述評分均較術前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組術后1個月排便、肛門墜脹、肛門梗阻評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組手術前后直腸脫出長度比較

表3 2組手術前后排便、肛門墜脹、肛門梗阻評分比較分)

2.42組手術前后肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力比較 2組術前后肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后1個月肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力均較術前明顯升高(P均<0.05)；觀察組術后1個月時肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力較明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組手術前后肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力比較

3 討 論

直腸脫垂是指直腸壁全層或部分向下移位，如直腸壁全層下移稱完全脫垂，而直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱不完全脫垂或黏膜脫垂[6]。近年來隨著人們生活習慣的變化，該病發病率呈逐年遞增趨勢，嚴重影響患者生活質量及日常工作。因此，如何對直腸脫垂進行有效治療已成為臨床亟待解決的問題。

手術是直腸脫垂的主要治療手段，可有效恢復患者排便及控制排便功能，同時使脫出直腸避免疼痛感染，療效確切[7-8]。但傳統的直腸懸吊聯合肛門縮緊術治療失敗率及術后復發率均較高，療效欠佳[9]。重建盆底技術治療直腸脫垂療效確切，已成為直腸脫垂治療的首選方案[10]。吻合器痔上黏膜環切術于2005年進入中國，把復雜的傳統手術步驟簡化成簡單的黏膜吻合，在術中可直接切除直腸多余黏膜，其吻合口深達直腸肌層，愈合后因周圍組織黏連，阻止直腸黏膜滑動，從而提高手術成功率[11]。本研究中，2組均采用盆底重建聯合吻合器痔上黏膜環切術，術后患者直腸脫出長度及臨床癥狀均顯著改善，證實該手術方案可有效治療直腸脫垂，并改善患者臨床癥狀。

中醫理論認為直腸脫垂發病與肺脾腎功能失調關系密切，脾胃腎氣虛，升舉無力，則臟器下垂，肛門下墜，任何原因導致的肺脾腎功能虛損均誘發本病[12]。提肛散源自《醫林繩墨大全》卷八，方中黃芪升陽舉陷、補中益氣；白術、人參、陳皮具有補氣健脾之功，與黃芪合用可提升其補中益氣之效；升麻、柴胡舉陷升陽，可助黃芪升提下陷之中氣；白術、黃芪具有利水消腫的功效；肛門脫垂日久，可致濕毒淤血阻滯、不通則痛，當歸、川芎通絡止痛、行氣活血，黃芩、柴胡、黃連化濕清熱解毒；白芷排毒止痛活血；甘草調和諸藥，共奏益氣固脫、升陽舉陷之功；該方可從直腸脫垂病機入手治療，療效確切。中藥敷貼祝穴位療法，屬中醫穴位外治法，臍又名神闕穴，為先天之結蒂，又為后天之氣舍，是任脈之主穴，與諸脈相通，有“一穴而治百病”之說。現代醫學研究表明，臍部神經血管豐富，表皮有質層最薄，敷貼該穴治療，可使藥物有效成分迅速彌散入血、通達全身，具有內服療法所不具備的優點[13]。本研究中，觀察組于術前1 d即給予提肛散神闕穴敷貼治療，并持續敷貼至術后2周；觀察組術后1周時疼痛評分明顯低于對照組；觀察組術后1個月直腸脫出長度低于對照組，排便、肛門墜脹、肛門梗阻評分均明顯優于對照組；且觀察組術后1個月患者肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓改善程度均明顯優于對照組。提示底重建聯合吻合器痔上黏膜環切術術前行提肛散敷臍治療，可有效改善臨床癥狀，緩解患者術后疼痛，療效確切。

綜上所述，盆底重建聯合吻合器痔上黏膜環切術結合提肛散敷臍治療直腸脫垂，可顯著改善患者臨床癥狀，緩解術后疼痛，值得臨床推廣應用。