四藤通脈湯配合高壓氧治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣療效及對患者大腦中動脈血流速度和神經功能的影響

王國堰，崔芝紅

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院，湖北 恩施 445000)

蛛網膜下腔出血是臨床常見的腦血管疾病，其治療方式多以顱內動脈瘤栓塞術為主，但術后易出現腦血管痙攣并發癥，進而引發缺血性腦損害，增加患者致殘率和致死率[1]。現代醫學常采用鈣離子拮抗劑治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣，但仍有部分患者治療效果不佳，且存在低血壓、胃腸不適等不良反應[2]。研究表明，中醫藥治療本病具有操作簡單、作用持久、不良反應少等特點，在調節腦部血液供應、減輕神經損傷、改善預后等方面優勢明顯，療效滿意[3]。本研究觀察了四藤通脈湯配合高壓氧治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣的療效及對患者大腦中動脈(MCA)血流速度和神經功能的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年4月—2017年7月我院診治的92例顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣患者為研究對象，均符合相關診斷標準[4-5]：術后出現新的神經系統體征；術后產生偏癱失語、認知功能障礙、意識障礙、頭痛等癥狀，且呈進行性或波動性加重；術后第1天顱多普勒超聲檢測結果顯示MCA血流速度>120 cm/s。所有患者年齡35～70歲；為首次發病的動脈瘤性蛛網膜下腔出血，并在發病后48 h內成功完成顱內動脈瘤介入栓塞手術治療；術后第1天經CT復查確定顱內無新鮮出血；均自愿簽署知情同意書。排除既往出現過腦動靜脈畸形以及其他類型腦梗死、腦出血者；Hunt-Hess臨床分級為Ⅴ級者；精神疾病者；嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者；存在高壓氧治療禁忌證者；嚴重凝血功能障礙者；過敏體質及對本研究藥物過敏者。采用隨機數字表法將92例顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣患者隨機分為2組：對照組46例，男27例，女19例；年齡35～69(57.86±6.34)歲；動脈瘤部位：大腦中動脈瘤16例，大腦前動脈瘤13例，頸內動脈瘤17例。研究組46例，男25例，女21例；年齡36～70(58.22±6.47)歲；動脈瘤部位：大腦中動脈瘤14例，大腦前動脈瘤12例，頸內動脈瘤20例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組術后均給予常規治療，包括預防感染、脫水降顱壓、防治消化道出血、神經保護、抗血小板聚集和腰穿釋放血性腦脊液等。對照組在常規治療基礎上給予高壓氧治療，應用HKC-18小型多人空氣加壓艙，治療壓力設置為0.2 MPa，加壓時間20 min，壓力穩定后吸氧30 min×2次，中間休息5 min，可吸壓縮空氣，然后勻速減壓20 min，常壓出艙，每天1次，持續治療2周。研究組在對照組治療基礎上加用四藤通脈湯治療，處方：夜交藤12 g、紅藤15 g、雞矢藤15 g、雞血藤30 g、烏梅12 g、沒藥9 g、乳香9 g、甘草6 g，每天1劑，常規水煎，濾得400 mL藥液，分2次早晚飯后溫服，持續治療2周。

1.3觀察指標 ①比較2組治療前后Hunt-Hess臨床分級，按評分制進行比較，0分為0級，1分為Ⅰ級，2分為Ⅱ級，3分為Ⅲ級，4分為Ⅳ級，5分為Ⅴ級。②應用顱多普勒超聲檢測2組治療前后MCA血流速度，以評估腦血管痙攣程度。③記錄2組治療前后美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分和改良Barthel指數(MBI)評分，以判斷神經功能缺損程度和日常生活活動能力。④2組治療前后清晨均常規無菌抽取5 mL肘靜脈血，置入含有抑肽酶和乙二胺四乙酸二鈉(EDTA)試管中，混合均勻，離心分離出血漿樣本，保存于-40 ℃冰箱中待測，采用硝酸還原酶法檢測血漿一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法檢測血漿內皮素-1(ET-1)水平。⑤統計2組治療期間腦梗死發生情況，計算腦梗死發生率。

2 結 果

2.12組Hunt-Hess臨床分級比較 治療前，2組Hunt-Hess臨床分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組Hunt-Hess臨床分級均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且研究組改善程度顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后Hunt-Hess臨床分級比較分)

2.22組MCA血流速度比較 治療前，2組MCA血流速度比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組MCA血流速度均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后MCA血流速度比較

2.32組NIHSS評分和MBI評分比較 治療前，2組NIHSS評分和MBI評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組NIHSS評分均較治療前顯著降低(P均<0.05),MBI評分均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)，MBI評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NIHSS評分和MBI評分比較分)

2.42組血漿NO、ET-1水平比較 治療前，2組血漿NO、ET-1水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組血漿NO水平均較治療前顯著升高，血漿ET-1水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組NO水平顯著高于對照組(P<0.05)，ET-1水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.52組腦梗死發生情況比較 治療期間，研究組腦梗死發生率為6.52%(3/46)，顯著低于對照組的29.31%(11/46)(P<0.05)。

3 討 論

顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣發病機制非常復雜，目前，學者們多認為氧合血紅蛋白、多種血管活性物質、血管內皮功能損傷、血管壁的炎癥和免疫反應、平滑肌細胞內離子泵功能紊亂等均與本病發生發展密切相關[6]。在發病急性期，蛛網膜下腔聚集著大量氧合血紅蛋白，從而能引發局部和全身炎性反應，激活血小板和炎性細胞，致使機體呈現出高凝狀態[7]。另外，氧合血紅蛋白還能消耗大量NO，同時抑制內皮細胞NO代謝信號通路，導致機體NO含量急劇降低，進一步引起ET-1大量合成分泌，對平滑肌細胞和內皮細胞發揮作用，引發血管內皮細胞增殖以及血管痙攣[8]。顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣能造成腦組織缺血缺氧，形成有氧代謝障礙，導致腦細胞一系列病理形態和功能改變，最終引起神經元變性、壞死或凋亡，故給予高壓氧治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣，能使患者腦組織缺氧狀態及早糾正，加快受損腦組織的功能恢復[9]。高壓氧治療不僅能抑制炎癥細胞活性，減少白細胞浸潤及多種炎性細胞因子含量，有助于維護血腦屏障通透性，還能刺激病灶部位毛細血管新生，有利于建立側支循環，增加血氧彌散速率，改善血液流變性，快速提高腦組織供氧量，促進受損腦細胞再生，快速清除和吸收血腫，減少腦缺血再灌注損傷[10]。

表4 2組治療前后血漿NO、ET-1水平比較

根據顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫學“中風”“頭痛”等范疇，在《金匱要略》中提到：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數，中風使然”，強調氣血不足、外感風邪與中風發生密切相關[11]。現代中醫認為本病多由于外邪侵襲、飲酒飽食、情志內傷等誘因，致使心、肝、腎臟陰陽失調，阻礙機體氣血運行，瘀血內生，不通則痛，不榮亦疼，肌膚筋脈失于濡養，清竅蒙蔽，故頭痛難忍，甚至昏厥[12]。本病病位在腦，涉及心、肝、腎臟腑，關鍵病機在于瘀血內阻，故在臨床治療中應以活血化瘀、通絡止痛為基本治療原則。本研究所用四藤通脈湯方中雞血藤活血補血、舒筋活絡、調經止痛，是為君藥；紅藤理氣行血、通經活絡、散瘀止痛，雞矢藤活血化積、祛風利濕、止痛解毒，兩藥合為臣藥；夜交藤祛風通絡、養心安神，沒藥消腫生肌、散瘀定痛，乳香活血行氣止痛、消腫生肌，共為佐藥；使藥甘草調和諸藥、清熱解毒、緩急止痛，烏梅斂肝澀腸生津；諸藥合用，具有養血活血、通絡止痛之功效[13]。現代藥理研究表明，雞血藤主要含有黃酮類、甾醇類和萜類等活性成分，不僅能促進造血細胞增殖，增加血細胞和血紅蛋白，具有補血作用，還能明顯擴張血管，降低血管阻力，抑制血小板聚集，此外，還能起到抗氧化、抗腫瘤、鎮靜催眠等作用[14]；乳香中所含三萜類、揮發油等化學成分，不僅能抑制腫瘤細胞增殖，誘導腫瘤細胞分化與增殖，發揮抗腫瘤功效，還能通過免疫途徑實現明顯抗炎作用，并可上調神經生長因子、感覺神經肽P物質等指標的表達含量，促進周圍神經損傷修復，加快創面愈合[15]。

本研究結果顯示，治療后研究組Hunt-Hess臨床分級改善程度顯著優于對照組；MCA血流速度顯著低于對照組；NIHSS評分顯著低于對照組、MBI評分顯著高于對照組；血漿NO水平顯著高于對照組、血漿ET-1水平顯著低于對照組。治療期間，研究組腦梗死發生率顯著低于對照組。提示四藤通脈湯配合高壓氧治療顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣，能改善Hunt-Hess臨床分級，降低MCA血流速度，增強神經功能，提高日常生活活動能力，調節血漿NO、ET-1水平，減少腦梗死發生率。