溫陽(yáng)補(bǔ)腎方輔助髓芯減壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死患者療效及對(duì)血清鈣、磷及骨代謝的影響

王 星

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000)

股骨頭壞死是臨床常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)難治性疾病，好發(fā)于中青年，若在早期未接受及時(shí)有效治療，易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，甚至導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療早期股骨頭壞死多以無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)治療為主，但單純應(yīng)用手術(shù)治療不能有效減緩或阻止股骨頭塌陷進(jìn)程，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥輔助手術(shù)治療本病能降低骨髓內(nèi)壓力，改善股骨頭微循環(huán)，促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)修復(fù)，進(jìn)而有效預(yù)防塌陷，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能[3]。2015年2月—2017年4月筆者觀察了溫陽(yáng)補(bǔ)腎方輔助髓芯減壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死患者療效及對(duì)血清鈣、磷水平和骨代謝的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期我院診治的92例早期股骨頭壞死患者為研究對(duì)象，均符合《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有酗酒史、外傷史和長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素史；臨床表現(xiàn)有早期髖部輕微疼痛，以大腿、臀部和腹股溝為主，呈間歇性或持續(xù)性，患髖屈曲和內(nèi)外旋活動(dòng)受限。中醫(yī)辨證分型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中肝腎虧損型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：患髖疼痛、跛行、形態(tài)羸弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、肌肉萎縮無(wú)力；次癥：面色潮紅、氣短乏力、腰膝酸軟、心煩失眠、口渴咽干；舌脈：舌質(zhì)偏紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。所有患者經(jīng)X射線、CT和MRI等檢查確診；年齡18～65歲；Ficat診斷分期為Ⅰ～Ⅱ期；能完成治療，并愿意接受隨訪；均自愿簽署知情同意書。排除無(wú)法耐受手術(shù)者；妊娠及哺乳期婦女；影像學(xué)檢查顯示已屬股骨頭壞死中晚期者；合并造血系統(tǒng)、心腦血管、肝和腎等原發(fā)性疾病者；對(duì)中藥過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；由于強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等骨代謝疾病造成股骨頭壞死者；精神疾病者。隨機(jī)將92例早期股骨頭壞死患者分為2組：對(duì)照組46例，男25例，女21例；年齡23～65(45.82±6.37)歲；病程4～18(9.69±1.14)個(gè)月；發(fā)病誘因：酗酒史12例，外傷史9例，長(zhǎng)期應(yīng)用激素史18例，其他原因7例；髖關(guān)節(jié)數(shù)分布：?jiǎn)误y34例，雙髖12例，共58髖；Ficat診斷分期：Ⅰ期23髖，Ⅱ期35髖。研究組46例，男27例，女19例；年齡22～64(46.20±6.53)歲；病程4～19(9.41±1.08)個(gè)月；發(fā)病誘因：酗酒史13例，外傷史8例，長(zhǎng)期應(yīng)用激素史16例，其他原因9例；髖關(guān)節(jié)數(shù)分布：?jiǎn)误y36例，雙髖10例，共56髖；Ficat診斷分期：Ⅰ期20髖，Ⅱ期36髖。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組行髓芯減壓植骨術(shù)治療，具體如下：應(yīng)用硬腰聯(lián)合麻醉，采取仰臥體位，墊高患髖部15°～20°，于大轉(zhuǎn)子下方1 cm處做一長(zhǎng)2～3 cm縱向切口，逐層切開(kāi)股外側(cè)肌，直到暴露外側(cè)皮質(zhì)，使用C臂X射線機(jī)透視，將導(dǎo)針在大轉(zhuǎn)子下方約2 cm位置處打入，到達(dá)股骨頭軟骨面下方1.5 cm，然后從皮質(zhì)孔鉆入直徑8 mm的空心鉆，到達(dá)股骨頭軟骨面下方5 mm，將空心鉆退出，取活檢標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，隨后使用刮匙多角度刮除死骨、硬化骨，并充分清除壞死區(qū)，取所需足量自體髂骨植入髓道，填充緊密，用可吸收螺釘固定，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，使用氣壓泵聯(lián)合抗凝藥物，以防止下肢深靜脈血栓出現(xiàn)，同時(shí)配合髖關(guān)節(jié)屈曲、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等早期功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可拄拐行走，不負(fù)重鍛煉，術(shù)后3個(gè)月后可依據(jù)患者股骨頭恢復(fù)情況，逐步由拄拐部分負(fù)重至完全負(fù)重，最終棄拐。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予溫陽(yáng)補(bǔ)腎方治療，組方：黃芪15 g、巴戟天15 g、牛膝9 g、郁金9 g、丹參9 g、骨碎補(bǔ)9 g、淫羊藿9 g、鹿角膠6 g、甘草3 g、三七3 g，每天1劑，常規(guī)水煎分2次于早晚溫服，持續(xù)治療3個(gè)月。2組均于治療3個(gè)月后評(píng)定療效。

1.3觀察指標(biāo) ①依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組治療后臨床療效。顯效：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，疼痛緩解，X射線檢查表明骨密度均勻，骨小梁重建，骨增生硬化和骨壞死基本消失；有效：關(guān)節(jié)活動(dòng)稍微受限，疼痛基本緩解，X射線檢查表明骨密度有所提高，骨小梁部分恢復(fù)，骨增生硬化和骨壞死有所改善；無(wú)效：關(guān)節(jié)活動(dòng)和疼痛無(wú)變化，X射線檢查表明股骨頭壞死征象無(wú)好轉(zhuǎn)。治療總有效率=顯效+有效比例之和。②記錄2組治療前后Harris評(píng)分，包括功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形4個(gè)部分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。③2組治療前后清晨空腹抽取靜脈血3 mL，離心處理，分離血清，使用全自動(dòng)生化分儀檢測(cè)血清鈣、磷水平，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)血清骨鈣素(BGP)水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清骨堿性磷酸酶(BALP)

水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后Harris評(píng)分比較 治療前，2組Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組Harris評(píng)分均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后Harris評(píng)分比較分)

2.32組治療前后血清鈣、磷水平比較 治療前，2組血清鈣、磷水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清鈣、磷水平均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血清鈣、磷水平比較

2.42組骨代謝指標(biāo)比較 治療前，2組血清BGP、BALP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清BGP、BALP水平均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

早期股骨頭壞死發(fā)生多與濫用激素、酒精中毒、髖部外傷等有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，病理過(guò)程主要表現(xiàn)為骨髓內(nèi)高壓、骨髓內(nèi)細(xì)胞缺血、軟骨層斷裂、骨細(xì)胞凋亡以及股骨頭塌陷[7]。早期股骨頭壞死存在機(jī)體微循環(huán)損害，造成股骨頭正常鈣磷代謝過(guò)程出現(xiàn)障礙，血清鈣、磷水平降低，影響骨鹽沉積，阻礙股骨頭軟骨內(nèi)正常骨代謝，降低新骨生成量，發(fā)展成為骨質(zhì)疏松[8]。BGP是主要由成骨細(xì)胞分泌的一種結(jié)構(gòu)蛋白，其是反映成骨細(xì)胞分化程度的特異性指標(biāo)，不僅能維持骨組織正常骨礦化速率，還能對(duì)骨吸收進(jìn)行調(diào)節(jié)，早期股骨頭壞死患者多伴隨成骨細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致其BGP含量較低，故可通過(guò)監(jiān)測(cè)血清BGP水平來(lái)判斷患者骨礦化速率和成骨細(xì)胞活性[9]。BALP是成骨細(xì)胞合成和分泌的骨形成敏感性標(biāo)志物，能催化有機(jī)磷酸鹽水解，為骨鹽結(jié)晶提供充分的原材料，進(jìn)而使焦磷酸鹽濃度降低，有助于骨的礦化作用，血清BALP水平能反映出骨形成情況[10]。髓芯減壓植骨術(shù)能通過(guò)股骨頭內(nèi)的減壓髓道將死骨、硬化骨徹底清除，同時(shí)給予髓芯減壓，不僅能降低骨內(nèi)壓，緩沖相鄰松質(zhì)骨腔壓力，還能刺激血管生長(zhǎng)，增加靜脈回流，促進(jìn)恢復(fù)正常骨循環(huán)，有利于減輕骨髓水腫，進(jìn)而延緩股骨頭壞死進(jìn)展[11]。但在髓芯減壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死過(guò)程中，可能會(huì)由于壞死面積較大，造成清除死骨以及空腔減壓不徹底，還可能因局部血液循環(huán)受阻，引起植骨不能有效地進(jìn)行替代和融合，致使部分患者治療效果受限[12]。

表4 2組治療前后骨代謝指標(biāo)比較

早期股骨頭壞死屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇，在《素問(wèn)·痿論》中曾載：“腎氣熱則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。骨疾者生于大熱也，骨痿既發(fā)則足不任身。”指出腎主骨生髓，腎臟虧虛則骨枯髓減，發(fā)為本病。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病外因有藥毒、酗酒、傷損等侵襲經(jīng)脈，內(nèi)因是先天稟賦不足，腎精虧損，致使氣血無(wú)力運(yùn)行，出現(xiàn)血瘀閉阻經(jīng)脈，髓海瘀滯，日久骨失濡養(yǎng)，引發(fā)諸癥[13]。本病病機(jī)關(guān)鍵在于腎虛和血瘀，以腎虛為本虛，血瘀為邪實(shí)，在臨床治療中應(yīng)以補(bǔ)腎為主，輔以活血祛瘀之品。本研究所用溫陽(yáng)補(bǔ)腎方中黃芪益氣固表、利水消腫；巴戟天、牛膝、淫羊藿補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；郁金行氣解郁、活血止痛、清心涼血；丹參活血祛瘀、涼血消癰；骨碎補(bǔ)活血、補(bǔ)腎、止血；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥；三七散瘀止血、消腫定痛；諸藥合用，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)腎、活血化瘀之功效[14]。現(xiàn)代藥理研究表明，溫陽(yáng)益腎類藥物巴戟天、牛膝、淫羊藿可以增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)分泌功能，穩(wěn)定內(nèi)分泌環(huán)境，提高性激素水平，促進(jìn)機(jī)體鈣、磷吸收，增強(qiáng)骨髓基質(zhì)細(xì)胞成骨能力和傾向，從而抑制骨吸收，加快骨形成，加大骨機(jī)械強(qiáng)度[15]；活血化瘀類藥物郁金、丹參、三七不僅能降低血液黏度、提高血液流速、調(diào)節(jié)血液流變特性、抑制血小板聚集以及凝血功能、改善微循環(huán)、降低血脂，還能調(diào)節(jié)免疫功能，抗炎鎮(zhèn)痛，提高機(jī)體耐缺氧能力，減輕組織對(duì)缺血再灌注損傷[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組，Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，血清鈣、磷、BGP、BALP水平均顯著高于對(duì)照組。提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎方輔助髓芯減壓植骨術(shù)對(duì)早期股骨頭壞死能明顯提高臨床治療總有效率，增加Harris評(píng)分，調(diào)節(jié)血清鈣、磷水平，改善骨代謝。