掌側鎖定鋼板加橫向克氏針內固定聯合芪術壯骨湯治療橈尺遠側關節失穩型橈骨遠端骨折療效觀察

崔豫寶，黃 飛，黃華溢

(湖北航天醫院，湖北 孝感 432000)

橈骨遠端骨折是臨床較常見的上肢骨折，多由摔傷、車禍等直接暴力所引起。失穩型橈骨遠端骨折是其中較為特殊的類型，占橈骨遠端骨折的20%～50%[1]，由于該類骨折關節面移位較多(>2 mm)，橈骨短縮>5 mm，掌傾角向背側傾斜一般超過20°，骨折情況較為復雜，以往多采用手法復位或進行手術復位，但易出現復位不穩，療效不確切，往往需要額外固定[2]或采取手術治療。但采取手術治療的患者，由于手術應激和固定所造成的二次創傷，可導致白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎性因子的激活[3-4]，造成關節局部炎癥反應，疼痛加重，直接影響患者術后的恢復。2013年1月—2015年12月，筆者觀察了掌側鎖定鋼板加橫向克氏針內固定聯合芪術壯骨湯治療橈尺遠側關節失穩型橈骨遠端骨折的療效及對骨轉化指標和炎性因子的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的背側皮質塌陷缺損、下尺橈關節失穩的橈骨遠端骨折患者68例，患者尺骨完整(尺骨基底部骨折除外)，符合橈尺遠側關節失穩型橈骨遠端骨折診斷標準[1]，排除對側橈骨畸形、開放骨折者，伴有神經損傷、尺骨骨折以及腕部手術史者，病理骨折者，合并內科手術禁忌證者。患者及家屬均對研究知情，并簽署知情同意書愿配合治療。隨機將患者分為觀察組34例和對照組34例，2組年齡、性別、病程及骨折分型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 2組均給予同樣術前處理，由2位固定的副主任醫師完成手術。手術方法：均采用掌側鎖定鋼板加橫向克氏針內固定,采用奧斯邁(中國)器械公司提供的鈦合金掌側鎖定鋼板，用橈側腕屈肌入路(遠端亨利)，于前臂掌側取一“Z”型切口，逐層切開皮膚、肌肉及筋膜，分離拇長屈肌腱、正中神經及其他肌腱，可見旋前方肌，縱向切開并分離，顯露骨折斷端，骨折復位后以掌側鎖定鋼板、螺釘固定。C臂機確認骨折對位對線可接受，經皮克氏針加強固定。逐層縫合傷口，石膏托固定。2組術后均給予常規引流，24 h內無特殊情況去除；術后石膏托制動2～3周；手術完成后指導患者進行手指及肩肘關節功能鍛煉，去除石膏托后，查X射線片顯示骨折復位良好后指導患者進行腕關節恢復訓練，術后4周開始前臂旋轉鍛煉。觀察組于術后給予芪術壯骨湯治療，方劑組成：黃芪30 g、白術15 g、骨碎補20 g、續斷15 g、牛膝15 g、忍冬藤25 g、杜仲15 g、雞血藤20 g、肉桂10 g。每日1劑，水煎，早晚各服1次，2周為1個療程，共服用8周。

1.3觀察指標 ①參照RUSS評分標準[5]評價2組患者術后第2，4，8周骨折愈合情況，評分越高表示骨折線的愈合情況越好。②參考Cooney評分標準[6]評價2組患者術后第3，6，12個月腕關節功能，評分越高提示腕關節功能越好。③采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測2組患者治療前及治療8周后血清IL-1、IL-6、TNF-α、CRP、骨特異性堿性磷酸酶(sBAP)、Ⅰ型膠原N前端肽(PⅠNP)及Ⅰ型膠原C末端肽(CTX)水平。

2 結 果

2.12組骨折愈合情況比較 術后第2、4周觀察組RUSS評分均顯著高于對照組(P均<0.05)，而術后第8周2組RUSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術后不同時間RUSS評分比較分)

2.22組治療后不同時間腕關節功能評分比較隨時間的延長，2組腕關節功能評分逐漸升高，且觀察組各個時點的腕關節功能評分顯著高于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療后不同時間腕關節功能評分比較分)

2.32組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前2組血清IL-1、IL-6及TNF-α水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組血清IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組治療前后骨轉化指標水平比較 治療前2組血清sBAP、PⅠNP、CTX水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組sBAP水平顯著高于治療前(P均<0.05)，PⅠNP、CTX水平顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

橈尺遠側關節失穩型橈骨遠端骨折在臨床有較高的發病率，由于橈骨部位的特殊性，前臂遠端缺乏穩定有效的力學結構支持，在不穩定骨折的愈合過程中，易造成骨折端穩定性失控，橈骨高度丟失，關節面塌陷等情況[7]，骨折塊可在愈合過程中發生再移位，影響骨折愈合及功能恢復。另外骨折發生時，骨折對軟組織、血管及神經造成傷害，導致炎癥反應激活，引起局部疼痛等癥狀[8-10]，同時手術中的切割及牽拉等操作也可導致機體的炎性反應加劇，IL-1、IL-6、TNF-α等炎性細胞因子水平升高[11]，造成骨折局部炎性損傷加劇，延緩機體的創傷愈合。這些炎性因子還可直接作用于破骨細胞，導致其活性增強，減慢骨折的愈合。sBAP的水平與成骨細胞生物活性呈線性關系，可特異性地反映成骨細胞的活性，是反映骨轉化的最精確的標志物。PⅠNP反映了骨形成的過程，它是I型膠原合成過程中所釋放，當造骨細胞合成受到抑制時，PⅠNP水平相應下降。CTX是反映骨吸收的敏感指標，是 I 型膠原蛋白的羧基端經降解后獲得的產物，當骨吸收增強時，I 型膠原被大量降解，可使大量β-CTX 釋放入血，反映了骨吸收的過程。上述三項指標是反映骨形成與骨轉化的敏感指標，這些指標表達水平的高低可反映骨折的愈合情況[12]。

表4 2組治療前后血清炎性因子水平比較

表5 2組治療前后骨轉化指標水平比較

骨折可歸屬于中醫學“傷筋”范疇。其病機主要為跌打損傷等外因導致筋脈離斷，骨折肢斷，氣血瘀滯，氣脈不通。若不及時治療，可導致骨折經久不愈，且由于腎主身之骨髓，日久腎精虧虛，腎虛者則精不生髓，導致骨折愈合緩慢，故治療本病應以補腎壯骨、養氣活絡、活血散瘀為主要原則。芪術壯骨湯是我院治療骨折的經驗方，方中重用黃芪、白術益氣養血、固表培本，骨碎補、杜仲、續斷補腎壯骨、強腰，雞血藤、忍冬藤活血散瘀通絡，牛膝、肉桂補腎培元壯骨。諸藥合用使得腎虧得止、血瘀得散、傷痛得消，加快骨形成，促進骨愈合。

本研究結果顯示，觀察組RUSS評分、腕關節功能評分均顯著高于對照組同期，且觀察組治療后血清IL-1、IL-6、TNF-α、PⅠNP、CTX水平顯著低于對照組，sBAP水平顯著高于對照組。提示掌側鎖定鋼板加橫向克氏針內固定聯合芪術壯骨湯治療橈尺遠側關節失穩型橈骨遠端骨折療效確切，可有效促進患者骨折愈合，促進腕關節功能恢復，機制可能與降低血清炎性細胞因子水平，改善骨轉化指標有關。