圖片交換溝通系統對多重障礙兒童溝通表達成效的個案研究

付忠蓮 葉思思 胡金秀 劉永萍

（1.豫章師范學院 江西南昌 330103；2.南昌市新建區特殊教育學校 江西南昌 330126）

一、前言

圖片交換溝通系統（簡稱PECS），由美國心理學博士Bondy和言語病理學家Frost創立，從德拉瓦州自閉癥教學方案發展出來的溝通訓練系統，于1994年提出，至今已有二十多年的實踐，屬于輔助溝通系統當中的一種溝通方法。PECS是一種成熟而系統的訓練方法，有科學理論支撐，利用學生對強化物的喜好，引發自發性的溝通意愿，在自然的情境中學習有效的溝通技巧。PECS強調學習者能主動以圖片要求自己想要的物品，利用圖片與他人溝通，并類化到不同的社會情境中。PECS作為一套系統的溝通教學法，在國外得到廣泛應用和研究，而在我國，相關研究和應用卻很少。[1]因此，在我國開展圖片交換溝通系統的實踐應用研究十分必要。

PECS原本針對自閉癥與發展遲緩幼兒的溝通教學所設計，近年來適用的對象擴及智力障礙者。[2]PECS共分為六個階段教學，由簡到難，逐步塑造再慢慢撤掉提示。PECS的六個階段見以下圖示。[3]

PECS訓練階段教學圖

本研究通過對一名聽障兼中度智力落后的多重障礙兒童進行PECS干預，目的是考察PECS的應用對該名兒童溝通表達行為的影響。

二、研究設計

（一）研究被試。本研究的研究對象為小石（化名），2005年出生，聽力障礙兼智力落后兒童，聽力殘疾一級，中度智障。出生時臍帶繞頸造成窒息，后來發現他有聽力障礙伴隨反應遲緩，做了人工耳蝸，效果不大。并在機構進行了兩年半的語言康復治療，效果有一些，但是依舊不能滿足他日常溝通的需要。眼球瞳孔為藍色，但視力正常。后進入特殊教育學校，中斷了在機構的語言康復治療。所在的特殊教育學校主要招收對象為智力障礙和自閉癥兒童，小石所在班級為培智班，因小石多重障礙，情況特殊，與班上同學溝通起來十分困難，于是研究者決定選取小石作為本次研究對象。干預訓練之前，應該對個案各方面能力進行評估。[4]對小石進行個別化教育計劃（IEP）評估后發現，在認知方面，其視覺注意的穩定性較好，能夠維持正常一節課時間；且能做日常物品配對，能指認物品，能理解日常物品功能，例如，杯子是用來喝水的，筆是用來寫字的，下雨天要打傘等等；能點數，知道錢可以購物，但不懂錢的面值，加減法計算困難。在語言能力方面，可理解日常生活用詞，知道簡單的手語手勢，例如吃飯、喝水、上廁所、穿衣服、洗澡、坐下、爸爸、媽媽等等；知道自己的名字，以及電視、衣服、杯子、桌子、椅子等名詞。口語表達上，會使用日常生活用詞，但吐字不清，溝通對象很難聽懂。也會使用部分肢體動作與人溝通，例如：用揮手表示再見，會做喝水動作，要上廁所會指褲子等。粗大動作發育正常，能自行行走、上下樓梯、跑和蹲。精細動作能力欠缺些，但基本的抓和捏的動作不成問題。在生活自理方面，能獨立進食、如廁、穿脫衣物和洗浴。小石有和人互動的動機，渴望和人溝通。為了滿足其在日常學習生活中與人溝通交流的需要，在得到家長支持后，嘗試接受輔助溝通的介入，希望借助輔助溝通，可以促進小石與人溝通能力的發展，提升其學習能力和生活質量。

（二）干預情境與材料。介入PECS干預的情境分別為特殊教育學校教室和小石家中。干預實施者為研究者、學校班主任老師以及小石的爸爸。研究者和學校班主任老師均接受過正規的輔助溝通系統培訓，在實驗設計方面，很快達成共識。實驗之前，學校班主任老師單獨對小石爸爸進行了培訓指導。根據對個案的強化物評估，發現小石喜歡吃薯條、QQ糖和果凍，愛喝加多寶飲料和旺仔牛奶，喜歡玩手機和電腦，愛看電視和玩撲克牌。運用圖文大師軟件將這些實物圖像配上文字，打印出來并封上膠，粘上子母貼，制成圖卡，將圖卡粘貼在溝通薄里。

（三）實驗設計。本研究采用單一被試實驗法中跨情境多基線設計，每個實驗情境都包含了基線期和干預期。[5]第一種情境設定為個案所在的學校教室，第二種情境設定為在小石家里。在基線期，觀察其在干預前與人溝通交流的方式；之后,進入干預期,依序為小石開展6個階段的干預訓練，具體過程說明如下。

1.基線期。本研究的基線期即觀察小石干預前在兩種情境下與人溝通交流方式是怎樣的。在第一種情境下的基線期，首先對小石的強化物進行評估，了解其喜歡和不喜歡的物品和活動，在沒有圖片和手勢的指示下，直接將強化物放于小石視線范圍之內，觀察小石與老師互動時的表達行為，例如想吃薯片時如何表達。以一日一次的觀察時段來記錄收集數據，時間約20分鐘，共收集5次，運用攝像機錄像分析整理數據。發現在學校教室的情境下，小石有時會張望一下老師，趁老師不備，他就會直接伸手快速取得強化物；在老師把控強化物的情況下，他會笑著面對老師，手指一下強化物。在第二種情境下的基線期，主要采用的是家長詢問、小石手指的方式來了解和獲得所需強化物。有時因強化物不在眼前，小石表達不出來，家長誤會，導致小石鬧情緒的事情常有發生。

2.干預期。按照Frost&Bondy設計的圖片交換溝通系統（PECS），干預期分為六個步驟。在第一種情境下，一周干預5次，即每天上學時間干預一次，一次時長30分鐘。第二種干預情境是家長經過培訓指導后，每天干預一次，一次至少30分鐘。在學校情境下的具體干預過程如下。

階段一：實物交換。準備好一個溝通簿，里面只放一張薯條圖卡，同時和薯條實物一起擺放于小石面前的桌子上，當小石看到薯條實物，伸出手去想拿時，協助者抓住他的手，拿取薯條圖卡交給老師，然后老師接過圖卡，說：“你想吃薯條，給你薯條。”迅速將薯條遞給小石。將強化物薯條換成小石喜歡的QQ糖，同樣地訓練兩個回合，小石很快明白了拿取圖卡交給老師的行為可以換來相應的食物，并且很高興做這件事。

階段二：擴充自發性溝通。將薯條圖卡和薯條實物與小石保持一定距離，在前一階段的強化訓練之下，發現他可以主動拿圖卡給老師，以索要薯條。這個階段的目標很快完成。

階段三：區辨圖卡。桌子上擺放著溝通簿和實物，溝通簿里有兩張圖卡，薯條和藥丸的圖卡。結果發現，小石不能理解拿不同的圖卡會得到不同的實物，他總是按順序拿完薯條圖卡再去拿藥丸圖卡，反復多次，經過多次給予眼神、肢體的提示后，選擇圖卡時才穩定下來，知道選薯條圖卡可以吃到薯條，選藥丸圖卡將會拿到藥丸，于是不再選藥丸圖卡。

階段四：句型結構。溝通簿里準備3張圖卡，詞匯分別是我要（小石本人伸手要的動作照片配上文字）、吃（吃東西的動作圖片配上文字）和薯條（實物圖片配上文字）。訓練小石將圖卡“我要吃薯條”依序貼在句條上，將句條交給溝通對象，以換取吃的食物。往溝通版面里增加內容，加上QQ糖和果冰的圖卡，以同樣方式訓練，在肢體輔助下，小石很快學會完成了“我要吃xx”的句型結構。

階段五：反應性語言訓練。在小石熟悉階段四的訓練之后，就要訓練他聽到“你要什么？”的問句后，能夠做出反應，從溝通簿里拿取圖卡，組成“我要吃xx”的句條，交給溝通對象。因個案情況比較特殊，是聽障兒童，因此在訓練過程中，問句“你要什么”改成老師用手語表達出來，讓小石看到。準備“我要”圖卡和強化物（薯條、QQ糖和果冰）圖卡以及實物，訓練開始，老師在用手語表達“你要什么”的問句后，延遲2秒，再指著“我要”圖卡給予提示，直至小石拿取圖卡完成溝通過程。此后，再拉長時間，直到小石一看到手語動作“你要什么”時，能自發地組織句子回應問題。

階段六：自發性反應訓練。本階段將“我要”圖卡替換成“我看到”、“我有”等類似圖卡，讓個案能自發回應所接收到的問題信息。訓練開始，準備“我看到”的圖卡和小石喜歡的物品，有薯條、QQ糖、果凍和撲克牌。因為有前一階段的訓練，在老師表達出“你看到什么”的問題之后，稍加提示，小石就能完成“我看到xx”的句型表達。待他能獨立完成之后，接著再換用“我有”的圖卡繼續訓練，直至小石能自發地表達意思。

三、研究結果

訓練持續一個學期，從9月11日起至學期結束。每個階段訓練目標達標率均達到95%以上，才能進入下一階段的訓練。[6]由于小石性情溫和，配合度較高，使得整個訓練流程進行得很順利。干預之后發現，小石的溝通能力得到顯著提升，能主動使用溝通簿與人溝通。其詞匯量得到增加，不僅僅限于使用以前簡單的常用名詞，還會使用一些形容詞、代詞和量詞。口語表達也比以前要清晰，溝通對象和溝通方式都發生了改變。只要有溝通簿，他就可以擴充到和本校其他不懂手語的老師和同學發起溝通，不再限于以前只會和懂手語的班主任老師溝通；在家里，不再只和家庭成員溝通，還會和鄰居伙伴進行溝通，且對方能夠明白其意，能接受他的溝通方式。

四、討論與啟示

本研究采用單一被試跨情境設計，對一名聽障兼中度智力發育遲緩兒童進行PECS干預，以提升其與人溝通互動行為。從數據分析以及家長和教師的反饋來看，都顯示了PECS所產生的積極效應。個案詞匯量確實提升了不少，并且也會使用句子來表達他的需求，并且具有很好的預后效果。雖然有時句構還是會出現問題，但是相信如果堅持下去，他的詞匯量會不斷增多，句構能力也會增強，溝通能力會越來越好。圖片交換溝通系統對無口語障礙兒童溝通能力的促進作用，國外有大量文獻進行了報道。但在國內，對個案進行圖片交換系統的嘗試卻很少，相關研究很弱。本研究充分考慮到本土化的需求，在對個案評估的基礎上，對圖卡的制作進行了調整，使訓練產生了積極的干預效果，豐富了以往圖片交換溝通系統的研究。

該個案并不是單純的言語障礙問題，并非僅憑一個輔助溝通工具就能解決所有問題。[7]建議在使用圖片交換溝通系統的同時，結合言語康復訓練一起干預，以矯正發音，配上個別化訓練，提高個案的認知水平，這些對其言語語言的發展具有十分重要的促進作用。只有這樣，效果才會更好。