強化控制血糖在缺血性腦卒中應激性高血糖患者中的作用*

王玉容 方向明 葉文春 劉云

(綿陽市中心醫(yī)院內分泌科，四川 綿陽 621000)

腦卒中是臨床常見急危重癥，致死率及致殘率高，在我國成人死亡原因中排第一位。臨床上腦卒中分為出血性和缺血性，其中缺血性大約占80%[1]，高血壓為其重要發(fā)病原因。隨著我國老齡化社會的進展，其發(fā)病率逐年上升[2]。本實驗針對缺血性腦卒中發(fā)生應激性高血糖患者中找到最佳的血糖控制水平，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用前瞻性研究方法，收集2013年來我院神經內、外科及內分泌科住院治療的缺血性腦卒中患者113例，對患者采用隨機雙盲法進行及血糖控制水平分為強化降糖組(55例)和普通降糖組(58例)；本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號myzxyyll12006)，并與入組患者及家屬溝通簽署知情同意書；所有患者入院時行靜脈血糖檢測均>10mmol/l；入院完善肝、腎功能、心肌酶譜檢查排除臟器功能障礙；均有高血壓病史，排除糖尿病、風濕性心臟病病史、入院時已陷入昏迷、入院后病情加重需接受手術、患者家屬拒絕簽署知情同意的患者；所有患者均于發(fā)病后6小時內入院，入院時行頭顱CT檢查排除腦出血后立即給予頭顱MRI檢查明確腦梗塞診斷；均給予神經內科的常規(guī)治療，同時使用胰島素泵控制血糖，起始每天設定0.4U/kg，平均分配到三餐前大劑量及基礎量，根據測得指尖血糖即時進行胰島素劑量調整，強化降糖組隨機指尖血糖控制目標為<7.8mmol/l，普通降糖組隨機指尖血糖控制目標為<10mmol/l。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況對比Table 1 The general condition of the two groups

1.2 觀察指標 入院時由神經內科醫(yī)師對患者病情進行格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)，評分包括3個方面的內容，分別是睜眼、語言和運動；總分15分；最低3分；9分以下為昏迷；9～12分為中度意識障礙，12分以上為輕度意識障礙[3]；本研究納入患者均為9分以上；觀察患者住院期間低血糖發(fā)生率、梗塞性出血發(fā)生例數、肺部感染發(fā)生例數、深靜脈血栓形成例數；強化降糖組與普通降糖組患者于入院時、入院后第3、7、14天，靜脈抽血進行CRP、TNF-a的檢測。發(fā)病后3個月，囑患者門診隨訪，進行改良Rankin量表評價和日常生活能力Barthel指數評價。改良Rankin量表是用來衡量腦卒中后患者的神經功能恢復狀況，分為0～6級：0級完全沒有癥狀；1級未見明顯殘障、能完成所有經常從事的職責和活動；2級輕度殘障、僅能處理個人事務而不需幫助；3級中度殘障、行走不需要協助；4級重度殘障、需要他人協助行走；5級嚴重殘障、大小便失禁；6級死亡。日常生活能力Barthel指數，共分為10項，分別為如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯、進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便；100分表示生活自理，61～99分表示輕度功能障礙，41～60分表示中度功能障礙，小于40分表示重度功能障礙[4]。

2 結果

2.1 兩組患者TNF-a表達 隨住院后治療的延續(xù)，表達呈現先升高后降低的趨勢；入院后不同時間點兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者CRP表達 隨住院后治療的延續(xù)，表達呈現先升高后降低的趨勢；入院后不同時間點兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者不同時間點TNF-a(mg/ml)的表達Table 2 Expression of TNF-a of the two groups

表3 兩組患者不同時間點CRP(mg/l)的表達Table 3 Expression of CRP of the two groups

2.3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率 住院期間低血糖、梗塞性出血、肺部感染、深靜脈血栓形成發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4 兩組患者發(fā)病后3個月改良Rankin評分比較 發(fā)病后3個月隨訪，兩組改良Rankin評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(×10-2 )]Table 4 The complication of the two groups

表5 兩組患者發(fā)病后3個月改良Rankin量表[n(×10-2 )]Table 5 Rankin of the two groups three months after stroke

2.5 兩組患者發(fā)病后3個月日常生活能力Barthel指數評價比較 發(fā)病后3個月隨訪，兩組患者日常生活能力Barthel指數評價比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者發(fā)病后3個月Barthel指數[n(×10-2 )]Table 6 Barthel index of three months after stroke

3 討論

腦卒中是臨床上的常見病、多發(fā)病；起病急、進展快、預后差。目前腦卒中的發(fā)病率呈逐年升高和年輕化趨勢，給社會及家庭帶來沉重的負擔[5]。腦卒中會導致應激性血糖升高、消化道潰瘍等一系列并發(fā)癥，其中應激性高血糖的發(fā)生率在40%左右[6]；而相關研究指示：卒中后的高血糖是嚴重影響患者預后的一種獨立危險因素[7]。在腦卒中的發(fā)生中，缺血性腦卒中占80%左右。在臨床治療上，根據卒中的部位及梗死血管的大小，差異較大，目前普遍采用的是早期的靜脈溶栓或介入取栓，但對治療的時間窗要求較高，錯過治療時間窗后往往治療效果不佳[8]。

腦卒中后血糖升高的可能機制為應激狀態(tài)下的交感神經興奮導致兒茶酚胺釋放增多，體內糖元分解過多從而生成大量葡萄糖[9]；卒中影響大腦的垂體內分泌系統(tǒng)，導致生長激素、促腎上腺皮質激素分泌增多[10]；同時卒中的應激效應導致體內胰島素抵抗及胰高血糖素增多[11]。而血糖增高后導致無氧酵解增加，乳酸大量堆積從而加重各個臟器的損傷[12]；在顱內因神經細胞內大量酸性代謝產物的堆積，使得顱內缺血灶周圍水腫加重，同時導致缺血半暗帶內神經元的大量死亡，嚴重影響患者預后[13]。故針對平時無糖耐量異常的缺血性腦卒中，入院時需及時進行血糖檢查，發(fā)現應激性高血糖要及時進行處理，以改善患者預后。

腦卒中后血糖的大范圍波動導致患者預后不佳[14]；現臨床上針對卒中后高血糖的處理一般采用胰島素泵入平穩(wěn)快速的降血糖，使血糖穩(wěn)定在正常水平[15]；摒棄短效胰島素臨時注射的方式。同時指出：腦卒中后血糖升高是腦卒中不良預后的一種獨立危險因子[16]；卒中發(fā)生后血糖大于10mmol/l時，應適應胰島素泵入控制血糖穩(wěn)定，避免低血糖的形成[17]。而卒中后高血糖的形成一般分為兩種原因：一是既往有糖尿病或存在糖耐量異常，在應激狀態(tài)下加重糖耐量異常從而導致高血糖；一種是單純性的應激性高血糖[18]。推薦腦卒中后血糖應控制在7.8～10.0mmol/l；同時又指出只要不發(fā)生低血糖，血糖控制在6.1～7.8亦是合理的；目前針對腦卒中后血糖管理的高質量RCT研究較少，故目前針對腦卒中后血糖的控制水平仍存爭議[19]。本研究通過追問病史及入院時給予糖化血紅蛋白檢查，將既往有糖尿病或糖耐量異常的患者進行排除，對單純的應激性高血糖患者進行研究，以避免試驗誤差。

在腦卒中發(fā)生后，由于應激作用導致體內炎癥因子高表達，相關研究表明炎癥因子可以作為腦卒中患者預后的一種獨立危險因素；炎癥因子的高表達將導致臨床的不良轉歸[20]。本研究選取臨床上常用的C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-a (TNF-a)進行研究；觀察其在強化降糖組和普通降糖組不同時間點的表達差異，來對兩種治療方式的優(yōu)劣進行對比。本課題我們將納入研究的缺血性腦卒中患者的血糖控制目標分別設定在7.8～10mol/l和<7.8mol/l的水平；觀察治療前后不同時間點的炎癥因子表達、臨床相關治療并發(fā)癥的發(fā)生情況和3個月后的神經功能及日常生活能力評分，發(fā)現：卒中發(fā)生后體內炎癥因子處于高表達，且隨顱內水腫的加重，炎癥因子的表達逐漸升高，待病情逐漸好轉后，炎癥因子的表達迅速下降，強化降糖組與普通降糖組之間比較差異不明顯；且兩組患者住院期間的治療并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異；發(fā)病3個月后神經功能評分及日常生活能力評分對比亦無明顯差異。故結合此研究我們提出腦卒中發(fā)生后血糖控制水平維持在10mmol/l以下均可接受。但本研究設計略有不足：①無卒中發(fā)生后正常血糖對比組。②是否可將血糖控制在正常水平以下，觀察其炎癥因子表達及治療并發(fā)癥和預后的情況。③未將重癥卒中患者納入進行對比。

4 結論

對于缺血性腦卒中發(fā)生應激性高血糖患者，強化降糖與普通降糖相比不能明顯的降低炎癥因子的表達、不能減少住院期間的并發(fā)癥及改善發(fā)病3個月后的神經功能恢復。