胃癌全胃切除術后早期腸內營養的臨床效果*

彭德偉 汪雪 周禮 李鋒 王夢橋 葛海龍

(成都市第五人民醫院外科，四川 成都 611130)

胃癌作為消化系統的惡性腫瘤具有較高的發病率和死亡率[1-2]，其初期臨床癥狀不典型，容易與其他消化系統疾病混淆。若未及時有效的治療，會嚴重影響患者預后。手術治療是胃癌治療的有效手段，而全胃切除術是胃癌根治術最常用的方法之一[3-4]。

胃癌患者因長期消瘦、納差等多種原因，常導致貧血、低蛋白血癥和營養不良等[5-6]。全胃切除的手術創傷，術后禁食,引起術后胃的解剖結構和生理功能受損，更加重胃癌患者的營養不良[7]。因此，全胃切除術后有效的營養支持治療，對胃癌患者術后修復和并發癥的控制等至關重要。

全胃切除術后的營養支持治療包括傳統全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)和早期腸內營養(early enteral nutrition，EEN)[8]。本文選取2012年5月～2017年5月成都市第五人民醫院124例胃癌全胃切除術患者，分別輔以早期腸內營養和腸外營養支持治療，觀察TPN和EEN的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年5月～2017年5月于我院治療，行全胃切除術胃癌患者124例,分為腸內營養組和腸外營養組，每組各62例。其中男84 例，女40例；病變位于胃底部者48例，胃體部者22例，胃竇部者54例。兩組患者年齡、性別、病程、病變部位、分期和術前營養狀態(體重、血清白蛋白、血紅蛋白)差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性(見表1)。納入標準：病理確診為胃癌；未行放、化療；心、肝、腎功能正常；無其他慢性疾病(包括：消化系統疾病、內分泌及代謝性疾病)；無明顯感染；無胃腸手術史；均行全胃切除和食管空腸Roux-en-Y吻合腸道重建手術。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 General data of two groups

1.2 治療方法 兩組患者均采用全胃切除和食管空腸Roux-en-Y吻合術，術后預防感染。腸內營養組在食管空腸吻合口下40cm置入鼻腸管；術后先滴注溫生理鹽水250 ml，30ml / h，若患者無不適，通過鼻腸管勻速滴入腸內營養劑，營養劑劑量1500m L/d，滴入速度50m L/h；腸內營養劑1000ml含蛋白質40g，碳水化合物123g，脂肪38.9g，維生素0.26g，微量元素4.24g；在腸內營養的治療過程中，若胃腸功能恢復后，自由飲水；腸內營養時間為7天。腸外營養組使用三升袋(葡萄糖、復方氨基酸、脂肪乳、多種維生素和微量元素)靜脈滴注；前3天提供熱量17kcal/kg·d，氮量0.13g/kg·d，后4d熱量25kcal /kg·d，氮量0.19g/kg·d。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后營養狀態(體質量、血清總蛋白、血清白蛋白)、術后恢復(肛門排氣時間、住院時間)及不良反應。

2 結果

2.1 兩組患者的營養狀態 手術前兩組患者的體質量、血清白蛋白和血紅蛋白差異無統計學意義(P>0.05)；經1周營養支持治療后，兩組患者的體質量、血清白蛋白和血紅蛋白與治療前變化不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

Table2Nutritionalstatusofenteralnutritiongroupandparenteralnutritiongroup

體質量血清白蛋白血紅蛋白腸內營養組術前67.36±11.8736.43±4.64128±19.29術后8d63.19±12.0133.71±4.28117±18.03腸外營養組術前69.06±12.0238.43±5.61118±22.21術后8d64.75±11.2135.21±4.89109±21.05

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 腸內營養組的肛門排氣時間和住院時間短于腸外營養組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

Table3Analexhausttimeandhospitalizationtimeinenteralnutritiongroupandparenteralnutritiongroup

組別肛門排氣時間(h)住院時間(d)腸內營養組40.08±20.07①10.17±2.08①腸外營養組82.08±22.3914.17±3.12

注：與腸外營養組比較，①P<0.05

2.3 兩組患者不良反應率比較 治療的不良反應包括惡心、腹漲和腹瀉等，腸內營養組的不良反應率低于腸外營養組(P<0.05)，見表4。

Table4Adverseeffectsofenteralnutritiongroupandparenteralnutritiongroup

組別惡心腹漲腹瀉其他不良反應率(×10-2)腸內營養組433016.13①腸外營養組656230.65

注：與腸外營養組比較，①P<0.05

3 討論

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其發生與多種因素有關，包括遺傳因素、環境因素、飲食習慣、精神因素等，幽門螺桿菌感染、胃息肉和胃粘膜異型增生等為胃癌的危險因素[9-10]。近年，隨著人們生活方式及飲食結構的改變，胃癌呈現發生率升高和年輕化趨勢。

胃大部切除、全胃切除等手術方式為治療胃癌的有效方法[3,11]。臨床全胃切除較胃大部切除對胃癌的治療效果更好。全胃切除術及消化道重建為較大的創傷，手術失血會致患者體內蛋白質和營養物質丟失，機體應激反應使患者處于高分解代謝狀態，增加營養物質的消耗。同時，胃癌患者術前往往處于長時期的營養消耗，均存在不同程度的營養不良。本研究表明，全胃切除手術患者的營養狀態與并發癥如：胃腸吻合口瘺、切口愈合不良及感染等有較為密切的關系[12]。術后營養支持能夠滿足術后機體高分解代謝狀態下營養物質的需求，維持機體重要臟器的結構和功能，減少術后并發癥的發生。因此，胃癌全胃切除術后的營養支持治療具有重要意義[13-14]。

營養支持包括全腸外營養和腸內營養兩種方式。1968年，Dudrick和Wilmore通過靜脈方式，供給腸道功能發生障礙狀態下營養，開始了全腸外營養支持方式。近年隨著基礎理論和臨床制劑的不斷改進，全腸外營養也不斷的完善。本文通過包括體質量，血清白蛋白和血紅蛋白等營養狀態的指標，研究發現腸內營養組和腸外營養組的營養狀態類似，沒有顯著性差異。說明兩種方法對病人的手術后的恢復具有類似的作用。

目前，全腸外營養廣泛地應用于手術后營養支持，臨床效果良好。但全腸外營養可導致腸黏膜的萎縮，增加腸黏膜的通透性，降低腸道屏障功能及腸道免疫功能，可能增加多種并發癥的風險[15-16]。腸內營養直接供給腸黏膜細胞營養物質，改善腸黏膜的營養狀態，從而有效維持腸黏膜結構和功能。同時，腸內營養有利于體液免疫功能(IgG、IgM、IgA)及細胞免疫功能(CD4、CD4/CD8，NK細胞)的恢復[17-18]。因此，腸內營養支持較腸外營養支持更為有利。惡心、腹漲、腹瀉為兩組患者主要不良反應，其不良反應率分別為16.13%、30.65%。腸內營養支持的不良反應低于腸外營養支持，結果和許多報道類似[16-19]。這些結果可能為兩種營養支持對腸粘膜的功能影響不同導致的。全腸外營養引起的腸黏膜的萎縮，增加腸黏膜的通透性，降低腸道屏障功能及腸道免疫功能可能導致腸細菌、毒素易位和菌血癥等，甚至更為嚴重的并發癥。

通常腸內營養需要等待胃腸功能恢復后才能進行。傳統觀點認為，胃腸功能恢復指標為腸鳴音恢復、腸道排氣。近來研究認為，胃腸功能恢復指標之一的胃腸移動性運動復合波在腹部手術后30 min即可恢復。腹部手術后，主要以胃和結腸麻痹為主。而小腸的運動和消化吸收功能在術后數小時內恢復，為腹部手術后早期腸內營養支持提供了理論依據[19-20]。本研究顯示，胃癌手術治療患者早期腸內營養支持和腸外營養支持的營養狀態沒有明顯差異。但早期腸內營養支持患者腸道功能較腸外營養支持患者腸道功能恢復快。表現在腸內營養組的肛門排氣時間和住院時間短于腸外營養組[21-23]。

4 結論

胃癌手術治療患者早期腸內營養支持和腸外營養支持的營養狀態沒有明顯差異。但術后早期采用腸內營養能促進腸功能及早恢復，可縮短住院時間和減少不良反應。