醫院提供健康保險計劃的可行性探討

羅兆群 中國人壽保險股份有限公司上海市分公司

一、黨的十九大報告對社會保障體系建設的總體要求和基本定位

黨的十九大報告在第八部分“加強社會保障體系建設”中明確指出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志”，按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。報告中對我國社會保障體系建設的總體要求是明確的，其定位是十分清晰的。筆者強烈地感受到商業保險在有政府主導的基本社會保險制度的前提下有了發揮作用的空間。

報告中提到的“多層次”社會保障體系，強調的是不能只有政府主導的法定保障，還需要最大限度地調動市場、社會、家庭保障，壯大社會保障體系的物質基礎，確保制度更加全面地滿足人民對美好生活的需要并且永續發展的重要條件。

人生總是充滿著各種風險并需要有相應的保障。比如，有了健全的養老保險與發達的養老服務，不用擔心年老后缺乏經濟與服務保障；有了完善的醫療保險，不必擔心疾病醫療風險；有了失業保險，即使失業了也能夠有渡過難關的制度保障等。所有這些，都是需要通過健全的社會保障制度才能實現的。

二、社會保障體系中醫療保險的分類

構建多層次的社會保障體系是各國社會保障改革的共同取向，實質上是要通過多層次的架構來進一步合理劃分不同主體的責任，更加合理地配置社會保障資源。

我國自20世紀90年代就明確提出了社會保障多層次化的政策導向與發展目標，但20多年過去了，仍然是政府主導的法定社會保障處于獨大的局面，公益性的社會慈善機制、政策性的保險機制與職業福利機制，以及市場化的個人保險機制均未得到應有的發展。以醫療保險為例，2016年被社會醫療保險制度覆蓋的人口占比穩定在97%左右，而參加補充醫療保險者（包括職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助和其他補充醫療保險）為2.9億人，其中真正自主參保者僅有205萬人,真正商業意義的健康保險幾乎是忽略不計，這使得高收入階層即使有更高的需求并有支付能力也不可能購買到令人滿意的保障及服務。

多層次社會保障體系中的醫療保障，大體可分為三個層次：一是基本醫療保險，用人單位或雇主、勞動者與政府三方分擔責任；二是補充性醫療保險，包括社會性的和商業性的；三是醫療保險的補充，即非醫療保險特征的個人自我保障和政府福利性保障與社會救助性保障。可見，補充性醫療保險是醫療保障體系中的一個層次。相對而言，它是對基本醫療保險的補充。

在補充性醫療保險中，商業性的保險公司提供的健康保險就是在被保險人因患疾病發生醫療費用支出，或因疾病、傷殘不能正常工作而減少收入時，由保險人（保險公司）按照保險合同的規定給付保險金的一種保險。這種健康保險可以理解為一種廣義的醫療保險。

三、商業性健康保險產品的市場需求

現代社會的“老年高危病”的發病對象有年輕化趨勢。筆者身邊就有同事剛到中年就被“老年病”所困擾。如“急性腦梗塞”，一旦發病，病人很長一段時間沒法工作，康復治療不僅需要家人陪伴、還需要經濟支撐，經濟狀況一下陷入窘境。更何況，病人的康復是一場持久戰。整個家庭因一人生病，生活一夜回到“原點”。由此想到，這位病人的醫療保險是否足夠抵御因疾病導致永久性喪失工作能力所帶來的巨額的收入損失？

案例中的病人有最基本的社會醫療保障，保障中最基本的醫療保險，是政府福利政策的一部分。即被保險人的醫療檢查、治療、服務和用藥的范圍均有規定，而且規定范圍內的每一筆費用都有一定的自負比例和償付限額，自負比例部分及超過限額部分仍由被保險人自擔。病人缺失的補償是醫療費用補償之外喪失工作能力所帶來的收入損失的補償。這種收入損失的補償只能通過個人預防性地購買保險公司的相關產品來實現。

目前市場上，保險公司出于經營風險的考慮，產品設計單一且謹慎。原因有三：

一是保險人對被保險人的健康信息掌握不對稱。

健康保險的實質是讓參與者中比較健康的人為生病的人出錢看病，得到的好處是將來自己如果生病了，會有其他人幫助自己出錢看病。而現實情況是健康保險的購買者往往比保險人更清楚自己的健康情況，但其又盡可能地不如實告知。保險公司為了成本控制，將大量的精力放在研究如何發現“既往的身體狀況”，盡可能避開健康欠佳群體。這種避開“既往的身體狀況”的方法客觀上對于保險公司可能有意義，但對于提升總體社會福利并不如此。

二是保險人對被保險人的健康管理情況無法監控。

很多病人對于自己的健康疏于管理，無視小毛小病的存在，如高血壓的病人不吃藥，糖尿病人不有效控制飲食，高血脂的病人無視體檢指標導致“腦梗塞”，慢病因疏于健康管理逐漸演變成需要花費巨額醫療費用的大病，甚至引發重疾，生活品質隨之嚴重降低。

三是醫療服務的使用因被保險人的不理性行為而成為隨機變量。

對于已擁有健康保險保障的群體來說，其支出的醫療費用或收入的喪失均可從保險公司處獲得補償，從一定意義上說，相當于醫療價格的下降，導致醫療資源過度使用，使整體醫療費用規模擴大，保險公司的經營風險將會明顯上升。

由此，雖然市場對健康保險產品有強烈的需求，但商業保險公司對相應產品的開發保持審慎的態度，使市場上高收入階層即使有更高的需求并有支付能力也不可能購買到令人滿意的保障及服務。

四、探索醫院提供健康保險計劃的可行性

國外發達國家的健康保險不僅包括補償由于疾病給人們帶來的直接經濟損失（醫療費用），也包括補償疾病給人們帶來的間接經濟損失（如誤工工資），對分娩、殘疾、死亡也給予經濟補償，乃至支持疾病預防和健康維護等，因此，有“既往身體狀況”的人們想購買醫療保險的意愿不斷增強，或成為必需，由此促使社會保障體系去思考并創新保險計劃去滿足這類人群的需求。

我們大膽探討，如果醫院有條件更便捷地為他們的病人提供醫療保險計劃，更重要的是提供顧客最想要的產品：醫療保健。那么，有“既往身體狀況”的病人既享受了醫療保健服務，又可以有健康保險計劃去對沖昂貴的醫療費用風險。

醫院提供健康保險計劃可行性表現在醫院獨有的資源和便捷：

一是醫院擁有病人就醫時的各類身體檢驗數據及報告，在大數據的基礎上，可以比較精準地統計出發病概率，可以合理地制定醫療保險計劃的收費標準；

二是醫院有專業優勢進行慢病保健管理，市場上為醫療保健提供最大份額服務的是醫院，醫院可以對高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等慢性疾病提前干預，并長期追蹤管理，進而有效控制或延緩病情的發展，從而降低大額的醫療費用的支出；

三是病人對于醫生的信賴，更容易接受醫療保險計劃，醫患配合治療無縫對接；

四是醫院提供保險計劃，可以在同一平臺上進行數據交互，保險計劃的補償費用直接抵扣患者治療的費用，便捷又準確，對被保險人（患者）來說是一種非常良好的服務體驗；

五是醫院在設置和提高各種醫療服務的價格方面仍然具有最大的杠桿作用。醫療資源的綜合利用，邊際效益最大化，可以在價格上體現。如果說，醫療行業有可能實現在更廉價的情況下提供相同的保障，且在醫保平臺上出售醫療保障產品，那么保險公司的保險計劃是有可能被取代的。

我們的習慣思維是，醫療保險是保險公司出售的，銷售理念是說服人們購買保險產品，使昂貴的醫療費用變得可以被承受，從而證明醫療保險存在的合理性。如果我們打破慣性思維，探索醫院銷售醫療健康保險計劃，使之成為一項新的商業計劃。通過醫院的健康保健服務，有“既往身體狀況”的客戶可以自主購買精準的健康保險產品，以滿足自身的保障和服務的更高需求。

縱觀社會醫療保險尚未能提供一些較高層次的保障，如喪失工作能力的收入保障和重大疾病保障等。那些害怕負擔較大疾病費用風險的人，在收入可能的情況下，將不會滿足于這一基本保障，而會從商業保險尋求更高層次的、多形式的醫療保障。鑒于疾病造成的喪失工作能力較易偽裝又難以辨別，道德風險較大。可先開辦因意外傷害造成的短期喪失工作能力的收入損失保險。在投保方式上采用團體投保，防止逆選擇。在不斷積累經驗的基礎上，逐步將保障范圍擴展至由疾病造成的喪失工作能力的收入損失保險，并允許個人投保，在保險金給付期上也可逐漸延長，并可借鑒國外的喪失工作能力收入保險產品的承保責任。我國的壽險公司可以嘗試與醫院合作，共同開發喪失工作能力收入保險，為投保人提供因疾病或意外事故造成的喪失工作能力情況下收入損失的補償。由此推斷，健康保險的市場發展空間是廣闊的，其潛力也是不可估量的。

黨的十九大報告明確提出全面建成一個社會保障體系，表明社會保障除了法定的制度安排還需要有其他層次的保障才能全面滿足人民對美好生活的需要。政府兜底不等于政府需要滿足不同層次群體的全部需求，完整的中國特色社會保障體系應當是一個由政府、市場、社會分別主導卻又有機協同的多層次體系。在社會保障體系全覆蓋的基礎上，通過市場機制與社會機制建立的各種補充保障，全面建成多層次的社會保障體系。